第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，女，28岁。主诉：心悸、眼胀，伴体重减轻1个月余。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：劳累、精神紧张。

    (2)体重下降，与平时比较衣服变大，腰带变松，皮下脂肪减少、皮肤松弛(消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的10%)。

    (3)饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系。

    (4)心悸发生时间，脉率快慢、是否规整。

    (5)有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。

    (6)有无多饮、多尿，大便和睡眠情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。血、尿常规、心电图。甲状腺超声波，甲状腺功能。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻、心脏病史。

    3.月经史和婚育史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(甲状腺功能亢进)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，55岁。右上腹胀痛2个月，发现上腹部包块1周。

    患者2个月前无明显诱因出现右上腹胀、钝痛 ......