第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，女，68岁，发热、腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病病史多年，未系统治疗。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：饮食、受凉等情况。

    (2)意识障碍发生的急缓、程度，是否伴有呕吐、抽搐，肢体运动障碍。

    (3)发热情况：程度、持续时间、热型。

    (4)腹泻情况：排便次数、性状，有无腹痛，里急后重。

    (5)进食及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.相关的其他病史：既往有无高血压病、心脏病、肝肾疾病、胃肠疾病、内分泌疾病史及糖尿病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(糖尿病高渗性昏迷)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，30岁。便秘，排便时肛门疼痛伴出血5个月。5个月前开始每次排大便时出现肛门剧烈疼痛，便后发现厕纸上有新鲜血迹。便后肛门疼痛虽可缓解片刻，但数分钟后再次出现肛门部剧痛，持续半小时左右方可自行缓解。下次排便时上述症状再次出现。发病以来，大便干燥，因怕疼痛对排便产生恐惧心理 ......