临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练(1)
第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史 患者，男，33岁。主诉：反复腹泻、便血2年，加重10天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：过劳、紧张、不洁或刺激性饮食。
(2)腹泻情况，粪便的性状，次数和量。
(3)便血情况，血便的性状、颜色、量及与粪便的关系。
(4)伴随症状：有无腹痛及其程度，腹痛的部位，与进食及排便的关系，缓解因素；有无里急后重；有无发热、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振。
, 百拇医药
(5)发病后饮食、小便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查，如肠镜检查、X线片、心电图、粪便常规、隐血检查等。
(2)治疗情况：用药及其效果。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：有无细菌性痢疾史、肠道阿米巴病史，有无全身出血性疾病及肠道肿瘤史，有无痔疮。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
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参考诊断：溃疡性结肠炎
病例分析
病历摘要 患者，男，78岁。干咳、痰中带血1个月。
1个月前，无何诱因出现干咳、几乎无痰或有少量白痰，有时痰中带血，伴右侧胸痛、乏力。抗感染治疗半个月，效果不佳。发病以来无发热、呼吸困难。饮食尚可，体重无减轻，大小便正常。当时于门诊拍胸部X线片示：右肺上叶直径约2.5 cm的类圆形阴影，呈分叶状。收入院治疗。
既往史：健康。吸烟40年，20支/日。
查体：T 36.8℃，P 89次/分，R 28次/分，BP 120/70 mm Hg。右锁骨中线第4肋以下叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。心率89次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
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辅助检查：血WBC 8.9×109/L，Hb 135 g/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.右上叶肺癌
2.右侧胸腔积液
(二)诊断依据
1.病史：①老年男性，长期吸烟史(20支/日×40年)。②咳嗽、咳痰、痰中带血，抗感染治疗无效。
2.查体：右侧胸腔积液体征，右锁骨中线第4肋以下叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。
3.胸部X线片示：右上肺类圆形阴影，有分叶。
, 百拇医药 二、鉴别诊断
1.肺结核
2.结核性胸膜炎
3.肺部其他肿瘤
三、进一步检查
1.胸部CT检查。
2.纤维支气管镜检查。
3.胸水常规、生化、肿瘤标志物及细胞学检查。
4.必要时肺穿刺活检。
5.痰细胞学、痰找结核菌检查。
四、治疗原则
1.化学治疗。
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2.胸膜固定术。
3.放射治疗。
4.中医中药，免疫及对症支持治疗。
第二部分 综合笔试
心包炎(急性)
【考点必读】
一、病因
在我国缩窄性心包炎最常见的病因是结核——结核性心包炎。
二、临床表现
1.症状：①心前区疼痛：深呼吸加重，可放散至肩背部、颈部、上腹部；②呼吸困难：渗出性心包炎的突出症状，可端坐呼吸；③其他症状：发热、烦躁、干咳、声音嘶哑、吞咽困难、呃逆。
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2.体征
(1)纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音最重要且具有诊断价值，为双向抓刮样粗糙音；前倾位，胸骨左缘第3~4肋间最清楚，积液多时可消失。
(2)渗出性心包炎与右心衰竭类似体征(颈静脉怒张、肝大、水肿、肝颈回流征阳性)。渗出性心包炎特殊体征：①心包积液体征：心浊音界随体位改变而改变；心音遥远、搏动减弱、左肩胛角下浊音、语颤增强，闻及支气管呼吸音(称心包积液征——Ewart征)；奇脉(大量心包积液时出现)。②心脏压塞征：心脏舒张受限，输出量减少导致心动过速、血压下降、脉压减小、呼吸浅快、紫绀、休克。③心包叩击音：胸骨左缘第3~4肋间可闻及，是缩窄性心包炎最重要且具有诊断价值的体征。
三、辅助检查
1.X线：心包渗出液>250 ml时，心脏明显向两侧扩大。
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2.超声心动图是可靠而敏感的诊断方法，积液>50 ml时，即可检出。
3.心电图：心动过速，QRS低电压。
四、鉴别诊断
应与5种心包炎进行鉴别，如急性非特异性、结核性、化脓性、肿瘤性、损伤性。
五、治疗
1.急性渗出性治疗——抗病毒、抗风湿、抗结核。
2.慢性缩窄性治疗——手术治疗(心包切除术)。
六、心包穿刺的指征和注意事项
1.心包穿刺指征：①缓解症状：心脏压塞；②明确诊断：未能明确病因的渗出性心包炎；③穿刺治疗：给予引流。
, 百拇医药
2.穿刺注意事项：①严格掌握适应证；②超声心动图检查、定位；③心电监护；④麻醉完善；⑤抽液量第1次≤100～200 ml，以后可渐增加；⑥抽液不可过快，以防发生肺水肿；⑦见血立刻停止。
七、心脏压塞的临床表现和治疗
1.心动过速、血压下降(主要特征)、脉压差变小和静脉压明显升高。
2.如果急性心排血量显著下降，可出现急性循环衰竭、休克。
3.如为亚急性或慢性心排血量显著下降，可出现体循环静脉瘀血征象，如颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉(吸气时动脉收缩压较吸气前下降10 mm Hg)等。
4.有效的处理方法是心包穿刺。
【试题演练】
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1.在我国缩窄性心包炎最常见的原因是
A.化脓性
B.结核性
C.肿瘤性
D.病毒性
E.非特异性
2.缩窄性心包炎最常见的临床表现是
A.发热、干咳
B.盗汗、消瘦
C.心电图ST-T改变
D.胸痛
E.颈静脉怒张、肝大、腹腔积液
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3.最支持心包病变引起腹腔积液的临床检查结果是
A.心率增快
B.双下肢水肿
C.肝颈回流征(+)
D.心界扩大
E.肝脾大
4.缩窄性心包炎最有效的治疗方法是
A.抗结核治疗
B.利尿
C.皮质类固醇
D.心包切除术
E.血管扩张药
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5.患者，男，41岁。因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类消炎药治疗，2周后，呼吸困难加重，心率110次/分，心律齐，心音遥远，血压90/70 mm Hg。肝大，下肢水肿。首选的治疗措施是
A.毛花苷
B.呋塞米
C.心包穿刺
D.抗生素
E.体外反搏
心肌疾病
概念 心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。
分类 分4型，有扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病。
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一、扩张型心肌病(DCM)
主要特征 单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常。
【考点必读】
(一)临床表现
1.充血性心力衰竭的症状与体征：气急、端坐呼吸、水肿、肝大等。
2.心肌病的体征：①心脏扩大(左心室扩大早而显著)；②可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律；③合并心律失常。
(二)辅助检查
1.X线检查：心影慢性增大，心胸比例>50%，肺瘀血。
2.超声心动图：各心腔均扩大，以左心室扩大的早且显著；心室壁运动减弱；二尖瓣、三尖瓣有反流。
(三)诊断与鉴别诊断
1.缺乏特异性增大指标。一般诊断指标：①症状：心脏增大、心律失常、充血性心力衰竭；②超声心动图证实：心腔扩大，心脏弥漫性搏动减弱。
2.鉴别诊断：急性梅毒性心肌炎、风湿性心脏病、冠心病、先天性心血管疾病、继发性心肌病。
(四)治疗
1.目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。, 百拇医药
病史采集
简要病史 患者，男，33岁。主诉：反复腹泻、便血2年，加重10天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：过劳、紧张、不洁或刺激性饮食。
(2)腹泻情况，粪便的性状，次数和量。
(3)便血情况，血便的性状、颜色、量及与粪便的关系。
(4)伴随症状：有无腹痛及其程度，腹痛的部位，与进食及排便的关系，缓解因素；有无里急后重；有无发热、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振。
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(5)发病后饮食、小便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查，如肠镜检查、X线片、心电图、粪便常规、隐血检查等。
(2)治疗情况：用药及其效果。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：有无细菌性痢疾史、肠道阿米巴病史，有无全身出血性疾病及肠道肿瘤史，有无痔疮。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
, http://www.100md.com
参考诊断：溃疡性结肠炎
病例分析
病历摘要 患者，男，78岁。干咳、痰中带血1个月。
1个月前，无何诱因出现干咳、几乎无痰或有少量白痰，有时痰中带血，伴右侧胸痛、乏力。抗感染治疗半个月，效果不佳。发病以来无发热、呼吸困难。饮食尚可，体重无减轻，大小便正常。当时于门诊拍胸部X线片示：右肺上叶直径约2.5 cm的类圆形阴影，呈分叶状。收入院治疗。
既往史：健康。吸烟40年，20支/日。
查体：T 36.8℃，P 89次/分，R 28次/分，BP 120/70 mm Hg。右锁骨中线第4肋以下叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。心率89次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
, 百拇医药
辅助检查：血WBC 8.9×109/L，Hb 135 g/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.右上叶肺癌
2.右侧胸腔积液
(二)诊断依据
1.病史：①老年男性，长期吸烟史(20支/日×40年)。②咳嗽、咳痰、痰中带血，抗感染治疗无效。
2.查体：右侧胸腔积液体征，右锁骨中线第4肋以下叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。
3.胸部X线片示：右上肺类圆形阴影，有分叶。
, 百拇医药 二、鉴别诊断
1.肺结核
2.结核性胸膜炎
3.肺部其他肿瘤
三、进一步检查
1.胸部CT检查。
2.纤维支气管镜检查。
3.胸水常规、生化、肿瘤标志物及细胞学检查。
4.必要时肺穿刺活检。
5.痰细胞学、痰找结核菌检查。
四、治疗原则
1.化学治疗。
, 百拇医药
2.胸膜固定术。
3.放射治疗。
4.中医中药，免疫及对症支持治疗。
第二部分 综合笔试
心包炎(急性)
【考点必读】
一、病因
在我国缩窄性心包炎最常见的病因是结核——结核性心包炎。
二、临床表现
1.症状：①心前区疼痛：深呼吸加重，可放散至肩背部、颈部、上腹部；②呼吸困难：渗出性心包炎的突出症状，可端坐呼吸；③其他症状：发热、烦躁、干咳、声音嘶哑、吞咽困难、呃逆。
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2.体征
(1)纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音最重要且具有诊断价值，为双向抓刮样粗糙音；前倾位，胸骨左缘第3~4肋间最清楚，积液多时可消失。
(2)渗出性心包炎与右心衰竭类似体征(颈静脉怒张、肝大、水肿、肝颈回流征阳性)。渗出性心包炎特殊体征：①心包积液体征：心浊音界随体位改变而改变；心音遥远、搏动减弱、左肩胛角下浊音、语颤增强，闻及支气管呼吸音(称心包积液征——Ewart征)；奇脉(大量心包积液时出现)。②心脏压塞征：心脏舒张受限，输出量减少导致心动过速、血压下降、脉压减小、呼吸浅快、紫绀、休克。③心包叩击音：胸骨左缘第3~4肋间可闻及，是缩窄性心包炎最重要且具有诊断价值的体征。
三、辅助检查
1.X线：心包渗出液>250 ml时，心脏明显向两侧扩大。
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2.超声心动图是可靠而敏感的诊断方法，积液>50 ml时，即可检出。
3.心电图：心动过速，QRS低电压。
四、鉴别诊断
应与5种心包炎进行鉴别，如急性非特异性、结核性、化脓性、肿瘤性、损伤性。
五、治疗
1.急性渗出性治疗——抗病毒、抗风湿、抗结核。
2.慢性缩窄性治疗——手术治疗(心包切除术)。
六、心包穿刺的指征和注意事项
1.心包穿刺指征：①缓解症状：心脏压塞；②明确诊断：未能明确病因的渗出性心包炎；③穿刺治疗：给予引流。
, 百拇医药
2.穿刺注意事项：①严格掌握适应证；②超声心动图检查、定位；③心电监护；④麻醉完善；⑤抽液量第1次≤100～200 ml，以后可渐增加；⑥抽液不可过快，以防发生肺水肿；⑦见血立刻停止。
七、心脏压塞的临床表现和治疗
1.心动过速、血压下降(主要特征)、脉压差变小和静脉压明显升高。
2.如果急性心排血量显著下降，可出现急性循环衰竭、休克。
3.如为亚急性或慢性心排血量显著下降，可出现体循环静脉瘀血征象，如颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉(吸气时动脉收缩压较吸气前下降10 mm Hg)等。
4.有效的处理方法是心包穿刺。
【试题演练】
, 百拇医药
1.在我国缩窄性心包炎最常见的原因是
A.化脓性
B.结核性
C.肿瘤性
D.病毒性
E.非特异性
2.缩窄性心包炎最常见的临床表现是
A.发热、干咳
B.盗汗、消瘦
C.心电图ST-T改变
D.胸痛
E.颈静脉怒张、肝大、腹腔积液
, http://www.100md.com
3.最支持心包病变引起腹腔积液的临床检查结果是
A.心率增快
B.双下肢水肿
C.肝颈回流征(+)
D.心界扩大
E.肝脾大
4.缩窄性心包炎最有效的治疗方法是
A.抗结核治疗
B.利尿
C.皮质类固醇
D.心包切除术
E.血管扩张药
, 百拇医药
5.患者，男，41岁。因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类消炎药治疗，2周后，呼吸困难加重，心率110次/分，心律齐，心音遥远，血压90/70 mm Hg。肝大，下肢水肿。首选的治疗措施是
A.毛花苷
B.呋塞米
C.心包穿刺
D.抗生素
E.体外反搏
心肌疾病
概念 心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。
分类 分4型，有扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病。
, 百拇医药
一、扩张型心肌病(DCM)
主要特征 单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常。
【考点必读】
(一)临床表现
1.充血性心力衰竭的症状与体征：气急、端坐呼吸、水肿、肝大等。
2.心肌病的体征：①心脏扩大(左心室扩大早而显著)；②可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律；③合并心律失常。
(二)辅助检查
1.X线检查：心影慢性增大，心胸比例>50%，肺瘀血。
2.超声心动图：各心腔均扩大，以左心室扩大的早且显著；心室壁运动减弱；二尖瓣、三尖瓣有反流。
(三)诊断与鉴别诊断
1.缺乏特异性增大指标。一般诊断指标：①症状：心脏增大、心律失常、充血性心力衰竭；②超声心动图证实：心腔扩大，心脏弥漫性搏动减弱。
2.鉴别诊断：急性梅毒性心肌炎、风湿性心脏病、冠心病、先天性心血管疾病、继发性心肌病。
(四)治疗
1.目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。, 百拇医药