糖尿病微血管并发症的规范化筛查与随访
糖尿病微血管并发症是指糖尿病肾病、糖尿病神经病变和糖尿病视网膜病变。由于其起病隐匿、迁延，使许多患者在发现浮肿、麻木、视物模糊时已经到达病程的中晚期，治疗效果不佳，面临透析、截肢、失明等问题，不仅严重影响生活质量，而且加重了个人和社会的经济负担。本文参考美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟和中国糖尿病学会的指南，旨在为社区医师提供糖尿病患者规范化的筛查与随访方案。
对潜在的成人患者进行糖尿病筛检
许多患者在首次确诊糖尿病之时已经存在不同程度的慢性并发症，因此，早期筛查糖尿病是减少相关并发症的首要措施。肥胖与糖尿病关系密切，目前已经被证实，腹部脂肪除了储存能量，同时还是活跃的内分泌组织，是胰岛素抵抗的最直接原因。
筛查条件 美国糖尿病协会指南指出，体重指数(BMI)超重的成年人(BMI≥25 kg/m2，国内为≥24 kg/m2)同时合并有>1个下列危险因素者，应接受糖尿病筛查：①长期缺乏体育锻炼者；②一级亲属中有糖尿病患者；③属于糖尿病高发病率种族(如美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民)；④曾分娩过体重>4 kg婴儿或是曾患有妊娠糖尿病的女性；⑤高血压(血压≥140/90 mm Hg或者正在服用高血压药物者)；⑥高密度脂蛋白(HDL)<35 mg/dl(0.90mmol/L)(或)/或其甘油三酯水平>250mg/dl(2.82 mmol/L)；⑦患有多囊卵巢综合征的女性；⑧实验室检查曾提示糖化血红蛋白(HbA1C)≥5.7%，糖耐量异常(IGT)或者空腹血糖受损(IFG)者；⑨存在各种与胰岛素抵抗相关的临床表现者(如严重肥胖、黑棘皮症患者)；⑩有心脑血管疾病史。
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指南建议对不存在以上任何危险因素的患者，>45岁开始进行糖尿病筛查。推荐采用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。对于筛查结果正常者，至少应每3年对其进行定期复查，亦可根据初次检验的结果以及糖尿病风险而缩短至每年或者每半年复查1次。
OGTT注意事项 在进行OGTT试验前，应告知患者以下事项：试验前3天，每天饮食中碳水化合物含量≥150 g，同时应保持正常活动；应停用可能影响血糖的药物(如糖皮质激素、避孕药、利尿剂、氨茶碱等)；试验前8~12小时要停止进食，可适当饮水(不能喝茶和其他饮料)；并且在进行整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，应安静地坐在椅子上，尽量减少走动。
糖尿病并发症的筛检
肾脏病变的筛检 糖尿病患者应每年都进行肾脏病变的筛检。最简捷便利的检查是尿常规(晨尿或随机尿均可)，检测有无尿蛋白(注意排除尿路感染)。这种方式有助于发现明显的蛋白尿(以及其他一些非糖尿病性肾病)，但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值(ACR)，只需单次尿标本即可。尿蛋白与肌酐的比值(PCR)因各单位误差较大，故不建议使用。
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如结果异常，则间隔3个月重复检测以明确诊断，3次中有2次异常可确定蛋白尿的诊断，若均正常，则每年复检。美国糖尿病协会指出对于尿蛋白阴性的患者，还应该每年对尿白蛋白排泄率进行检测，定期连续监测微量白蛋白排泄率有助于评估疗效和肾脏病变的进展。应每年检测血清肌酐浓度，并计算肾小球滤过率GFR。GFR<90 ml/(分·1.73 m2)应每6个月检测血红蛋白及血清铁蛋白，如果给予铁剂及其他补血药后仍有贫血，则需转诊至肾脏病专科继续治疗。若有浮肿症状或生化检查提示水潴留或GFR<60 ml/(分·1.73 m2)应随时转诊。
视网膜病变的筛检
●1型糖尿病成人患者在确诊糖尿病后5年内，应定期接受眼科医师进行的眼科综合检查。2型糖尿病患者确诊后应及时接受眼科专家或验光师进行的眼科综合检查。
●在第1次眼科检查之后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年接受眼科医师进行眼科检查。多次检查结果正常者，可每2～3年检查1次。对于存在视网膜病变的患者，眼科检查应为3个月或半年检查1次以有利于观察病变的进展。
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●育龄期糖尿病女性计划怀孕时或已经怀孕的糖尿病患者应该接受更加频繁的综合性眼科检查，以评价糖尿病视网膜病变出现(或)发展的风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后在整个妊娠期间和产后1年应定期随诊。
●高质量的眼底照相术可以检测出大部分有临床表现的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。这一技术可以作为一种视网膜病变的筛查工具，但不能替代综合的眼科检查。眼科医师推荐定期进行眼科综合检查是视网膜病变筛查的主要手段。
神经病变的筛检
●所有糖尿病患者应在确诊后，至少每年运用简单的临床检测方法(比如10 g单尼龙丝)进行糖尿病多发性神经病变(DPN)的筛查。除非患者的临床特征不典型，否则一般不需进行电生理学检查。
●2型糖尿病一经确诊和1型糖尿病诊断5年后，应该对患者心血管自主神经病变的症状和体征(比如心悸、体位性低血压、胃轻瘫、腹泻/便秘)进行筛查。很少需要动态心电图、胃镜等特殊检查，因为其对于指导治疗和评估预后的作用不大。
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糖尿病足的筛检
●所有糖尿病患者均应接受糖尿病足的自我保护教育，以降低发生足部溃疡的几率。
●对所有糖尿病患者每年应进行1次全面的足部检查，以明确是否存在足部溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动触诊、保护性感觉丢失的相关检查(10 g单尼龙丝联合以下任何1项，如128 Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值)。糖尿病足患者发生溃疡或截肢的危险因素有：①既往有截肢史；②既往有溃疡史；③存在周围神经病变；④存在周围血管病变；⑤存在视力障碍者；⑥有糖尿病肾病史(特别是正在接受透析治疗者)；⑦血糖控制不良者；⑧吸烟。
●外周血管病变(PAD)的早期筛查，应包括跛行的病史以及对足背动脉搏动进行评估。许多早期外周血管病变的患者无症状，故应予以估算踝肱指数(ABI)。
●对于存在严重跛行或踝肱指数异常者，应进一步对其血管进行评估(如血管超声或造影)，以及考虑予以运动、药物以及手术治疗等干预。足溃疡及高危足患者，依其经济条件参考以上诊治。, http://www.100md.com(苏磊 修玲玲)
对潜在的成人患者进行糖尿病筛检
许多患者在首次确诊糖尿病之时已经存在不同程度的慢性并发症，因此，早期筛查糖尿病是减少相关并发症的首要措施。肥胖与糖尿病关系密切，目前已经被证实，腹部脂肪除了储存能量，同时还是活跃的内分泌组织，是胰岛素抵抗的最直接原因。
筛查条件 美国糖尿病协会指南指出，体重指数(BMI)超重的成年人(BMI≥25 kg/m2，国内为≥24 kg/m2)同时合并有>1个下列危险因素者，应接受糖尿病筛查：①长期缺乏体育锻炼者；②一级亲属中有糖尿病患者；③属于糖尿病高发病率种族(如美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民)；④曾分娩过体重>4 kg婴儿或是曾患有妊娠糖尿病的女性；⑤高血压(血压≥140/90 mm Hg或者正在服用高血压药物者)；⑥高密度脂蛋白(HDL)<35 mg/dl(0.90mmol/L)(或)/或其甘油三酯水平>250mg/dl(2.82 mmol/L)；⑦患有多囊卵巢综合征的女性；⑧实验室检查曾提示糖化血红蛋白(HbA1C)≥5.7%，糖耐量异常(IGT)或者空腹血糖受损(IFG)者；⑨存在各种与胰岛素抵抗相关的临床表现者(如严重肥胖、黑棘皮症患者)；⑩有心脑血管疾病史。
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指南建议对不存在以上任何危险因素的患者，>45岁开始进行糖尿病筛查。推荐采用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。对于筛查结果正常者，至少应每3年对其进行定期复查，亦可根据初次检验的结果以及糖尿病风险而缩短至每年或者每半年复查1次。
OGTT注意事项 在进行OGTT试验前，应告知患者以下事项：试验前3天，每天饮食中碳水化合物含量≥150 g，同时应保持正常活动；应停用可能影响血糖的药物(如糖皮质激素、避孕药、利尿剂、氨茶碱等)；试验前8~12小时要停止进食，可适当饮水(不能喝茶和其他饮料)；并且在进行整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，应安静地坐在椅子上，尽量减少走动。
糖尿病并发症的筛检
肾脏病变的筛检 糖尿病患者应每年都进行肾脏病变的筛检。最简捷便利的检查是尿常规(晨尿或随机尿均可)，检测有无尿蛋白(注意排除尿路感染)。这种方式有助于发现明显的蛋白尿(以及其他一些非糖尿病性肾病)，但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值(ACR)，只需单次尿标本即可。尿蛋白与肌酐的比值(PCR)因各单位误差较大，故不建议使用。
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如结果异常，则间隔3个月重复检测以明确诊断，3次中有2次异常可确定蛋白尿的诊断，若均正常，则每年复检。美国糖尿病协会指出对于尿蛋白阴性的患者，还应该每年对尿白蛋白排泄率进行检测，定期连续监测微量白蛋白排泄率有助于评估疗效和肾脏病变的进展。应每年检测血清肌酐浓度，并计算肾小球滤过率GFR。GFR<90 ml/(分·1.73 m2)应每6个月检测血红蛋白及血清铁蛋白，如果给予铁剂及其他补血药后仍有贫血，则需转诊至肾脏病专科继续治疗。若有浮肿症状或生化检查提示水潴留或GFR<60 ml/(分·1.73 m2)应随时转诊。
视网膜病变的筛检
●1型糖尿病成人患者在确诊糖尿病后5年内，应定期接受眼科医师进行的眼科综合检查。2型糖尿病患者确诊后应及时接受眼科专家或验光师进行的眼科综合检查。
●在第1次眼科检查之后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年接受眼科医师进行眼科检查。多次检查结果正常者，可每2～3年检查1次。对于存在视网膜病变的患者，眼科检查应为3个月或半年检查1次以有利于观察病变的进展。
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●育龄期糖尿病女性计划怀孕时或已经怀孕的糖尿病患者应该接受更加频繁的综合性眼科检查，以评价糖尿病视网膜病变出现(或)发展的风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后在整个妊娠期间和产后1年应定期随诊。
●高质量的眼底照相术可以检测出大部分有临床表现的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。这一技术可以作为一种视网膜病变的筛查工具，但不能替代综合的眼科检查。眼科医师推荐定期进行眼科综合检查是视网膜病变筛查的主要手段。
神经病变的筛检
●所有糖尿病患者应在确诊后，至少每年运用简单的临床检测方法(比如10 g单尼龙丝)进行糖尿病多发性神经病变(DPN)的筛查。除非患者的临床特征不典型，否则一般不需进行电生理学检查。
●2型糖尿病一经确诊和1型糖尿病诊断5年后，应该对患者心血管自主神经病变的症状和体征(比如心悸、体位性低血压、胃轻瘫、腹泻/便秘)进行筛查。很少需要动态心电图、胃镜等特殊检查，因为其对于指导治疗和评估预后的作用不大。
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糖尿病足的筛检
●所有糖尿病患者均应接受糖尿病足的自我保护教育，以降低发生足部溃疡的几率。
●对所有糖尿病患者每年应进行1次全面的足部检查，以明确是否存在足部溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动触诊、保护性感觉丢失的相关检查(10 g单尼龙丝联合以下任何1项，如128 Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值)。糖尿病足患者发生溃疡或截肢的危险因素有：①既往有截肢史；②既往有溃疡史；③存在周围神经病变；④存在周围血管病变；⑤存在视力障碍者；⑥有糖尿病肾病史(特别是正在接受透析治疗者)；⑦血糖控制不良者；⑧吸烟。
●外周血管病变(PAD)的早期筛查，应包括跛行的病史以及对足背动脉搏动进行评估。许多早期外周血管病变的患者无症状，故应予以估算踝肱指数(ABI)。
●对于存在严重跛行或踝肱指数异常者，应进一步对其血管进行评估(如血管超声或造影)，以及考虑予以运动、药物以及手术治疗等干预。足溃疡及高危足患者，依其经济条件参考以上诊治。, http://www.100md.com(苏磊 修玲玲)