流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)(节选)(五)
重症病例的治疗
治疗原则 积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
呼吸支持 重症肺炎是流行性感冒最常见严重并发症，可以导致死亡。大约有30%的死亡病例中可见继发性细菌性感染。常见的死亡原因有呼吸衰竭、难治性休克和多器官功能衰竭。
氧疗 低氧血症的患者，应及时提供氧疗，保证脉搏氧饱和度(SpO2)>90%(如能维持>93%更为安全)。在一些特殊情况下，比如孕妇，SpO2 维持在92%～95%。在高原地区的人群，诊断低氧的标准不同，SpO2的水平应相应调整。
动态观察患者的情况。若氧疗后患者氧合未得到预期改善，呼吸困难加重或肺部病变进展迅速，应及时评估并决定是否实施机械通气，包括无创通气或有创通气。
机械通气 重症流感病情进展迅速。从患者出现首发症状到住院的时间为2～7 天，10%～30%住院患者在住院当天或者住院1～2 天内即转到重症监护室(ICU)治疗。
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在这些重症患者中，肺部是最常受累的脏器之一，表现为迅速发展的重症肺炎，出现急性肺损伤(ALI)或者进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要行机械通气的重症流感患者，可参照ARDS患者通气的相关指南建议进行。
无创正压通气 严重的呼吸衰竭，特别是急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中是否首选无创正压通气( NIV)目前尚缺乏循证医学的证据。在COPD急性加重期、急性心源性肺水肿和免疫抑制的患者，NIV早期应用可以减少气管插管和改善患者预后。
对于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的应用，国内已有多个医疗机构进行了初步探讨，取得了良好的效果和初步的认可。建议在早期重症患者中，若应用面罩吸氧(流量>5 L/分)，SpO2≤93%或动脉血氧分压(PaO2)≤65 mmHg，氧合指数[PaO2/吸入氧浓度(FiO2)]<300 mm Hg，呼吸频率>30次/分或自觉呼吸窘迫，建议早期选择无创通气支持。慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期、急性心源性肺水肿和免疫抑制的患者，若被诊断为流感和出现呼吸衰竭，应尽早试行无创正压通气。无创通气的过程建议选择全面罩。在进行无创通气期间，应严密监测，一旦发现患者不能从无创通气中获益，并且可能因为延迟有创通气而带来不良后果时，应尽早改用有创通气。通常建议若经过2～4小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化，如吸氧浓度达FiO2≥60%，而PaO2仍然不能改善，氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg或进行性下降，呼吸窘迫不能缓解，应及时改用有创通气。
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有创机械通气
①适应证：如呼吸窘迫、低氧血症、常规氧疗和无创通气失败等具体标准。
②有创机械通气的设定：重症流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相关指南进行机械通气，通常应采用肺保护性通气策略：Ⅰ.使用容量或压力控制模式，用小潮气量进行通气，潮气量≤6 ml/ kg(实际体重)。Ⅱ.初始治疗适当使用较高浓度的吸入氧，尽快缓解患者的缺氧状态，根据脉搏/氧饱和度情况逐步降低氧浓度。Ⅲ.呼气末正压通气(PEEP)：常设置的范围5～12 cm H2O，一般≤15 cm H2O，个别严重氧合障碍的患者可以>20 cm H2O。也可以根据P～V曲线和血流动力学情况进行调节；或根据ARDS协作网(ARDSnet)提供的FiO2与PEEP的匹配表进行。Ⅳ.控制平台压≤30 cm H2O。Ⅴ.对于难治性低氧患者，可考虑肺复张和俯卧位通气。
③有创机械通气过程应注意的问题：Ⅰ.密切监测通气过程中的生命体征与参数变化，防止出现气压伤或气胸。Ⅱ.充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤。Ⅲ.初始治疗从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低吸氧分数。Ⅳ.减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平。Ⅴ.防止呼吸机相关性肺炎的发生。Ⅵ.需高度重视液体管理，目前有关ARDS的治疗证据提示如不伴有循环动力学的不稳定，采用适当的保守液体管理有利于患者病情的控制。同时，对于重症的流感患者，也应注意避免低容量的发生，保证血流动力学稳定。
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体外膜肺(ECMO) ECMO在成人ARDS的应用争议较大。因流感病毒肺炎引起的重症ARDS，当有创机械通气支持不能改善氧合的情况下，ECMO可作为挽救和维持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到纠正的病例中，ECMO替代治疗的应用价值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒流行期间，国内外都有使用ECMO成功救治严重氧和功能障碍的危重患者的报道。
循环支持 难治性休克属于流感患者最常见的死因之一。流感患者的休克多见于感染性休克，但也可见于心源性休克。流感病毒对心脏的直接损害比较少见，但有报道流感病毒导致心肌炎和心包炎；同时，流感病毒启动促炎因子释放，间接对心脏造成损害，使原有的心脏基础疾病加重。在重症流感病例，直接和间接的因素均可导致心源性休克。
感染性休克治疗
●重视早期液体复苏：一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6小时内达到复苏目标：①中心静脉压(CVP)8～12 mm Hg。②平均动脉压>65 mm Hg。③尿量>0.5 ml/ (kg·小时)。④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。若液体复苏后CVP达8～12 mm Hg，而SvO2或ScvO2仍<70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到>30%，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。
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●血管活性药物、正性肌力药物：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治疗中，经过充分液体复苏后，心脏功能仍未见改善的患者。
●对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素。
●ARDS并休克时，一是要积极地抗休克治疗，二是要高度重视液体管理，在保证循环动力学稳定情况下，适当负平衡对患者有利。
心源性休克治疗 遵循ABC原则，补充血容量，应用血管活性药物和正性肌力药物，机械性辅助循环支持，如主动脉内球囊反搏。
肾脏支持 流感重症患者中，肾脏也是常受累的器官，表现为急性肾功能衰竭，多为肾前性和肾性因素引起。急性肾功能衰竭让患者的死亡率增加10%～60%。
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合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉-静脉血液滤过或间断血液透析治疗。肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理。对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利。
糖皮质激素治疗 糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依据。对感染性休克需要血管加压药治疗的患者可以考虑使用小剂量激素。在流感病毒感染的患者，全身大剂量的激素会带来严重的不良反应，如继发感染和增加病毒的复制。因此，仅在动力学不稳定时使用，一般的剂量为氢化考的松200～300 mg/日，甲基泼尼松龙80～120 mg/日；儿童剂量：氢化可的松5～10 mg/(kg·日)静滴，甲基泼尼松龙1～2 mg/(kg·日)静滴。
其他支持治疗 流感病毒除了累及肺、心和肾，还可能累及全身其他脏器系统，如脑膜和神经肌肉等。此外，炎性反应可导致多器官功能障碍综合征(MODS)，也是患者死亡的主要原因。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。在重症流感病例，要重视营养支持，注意预防和治疗胃肠功能衰竭。纠正内环境紊乱，尤其是电解质的紊乱及代谢性酸中毒。, http://www.100md.com(中华人民共和国卫生部)
治疗原则 积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
呼吸支持 重症肺炎是流行性感冒最常见严重并发症，可以导致死亡。大约有30%的死亡病例中可见继发性细菌性感染。常见的死亡原因有呼吸衰竭、难治性休克和多器官功能衰竭。
氧疗 低氧血症的患者，应及时提供氧疗，保证脉搏氧饱和度(SpO2)>90%(如能维持>93%更为安全)。在一些特殊情况下，比如孕妇，SpO2 维持在92%～95%。在高原地区的人群，诊断低氧的标准不同，SpO2的水平应相应调整。
动态观察患者的情况。若氧疗后患者氧合未得到预期改善，呼吸困难加重或肺部病变进展迅速，应及时评估并决定是否实施机械通气，包括无创通气或有创通气。
机械通气 重症流感病情进展迅速。从患者出现首发症状到住院的时间为2～7 天，10%～30%住院患者在住院当天或者住院1～2 天内即转到重症监护室(ICU)治疗。
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在这些重症患者中，肺部是最常受累的脏器之一，表现为迅速发展的重症肺炎，出现急性肺损伤(ALI)或者进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要行机械通气的重症流感患者，可参照ARDS患者通气的相关指南建议进行。
无创正压通气 严重的呼吸衰竭，特别是急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中是否首选无创正压通气( NIV)目前尚缺乏循证医学的证据。在COPD急性加重期、急性心源性肺水肿和免疫抑制的患者，NIV早期应用可以减少气管插管和改善患者预后。
对于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的应用，国内已有多个医疗机构进行了初步探讨，取得了良好的效果和初步的认可。建议在早期重症患者中，若应用面罩吸氧(流量>5 L/分)，SpO2≤93%或动脉血氧分压(PaO2)≤65 mmHg，氧合指数[PaO2/吸入氧浓度(FiO2)]<300 mm Hg，呼吸频率>30次/分或自觉呼吸窘迫，建议早期选择无创通气支持。慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期、急性心源性肺水肿和免疫抑制的患者，若被诊断为流感和出现呼吸衰竭，应尽早试行无创正压通气。无创通气的过程建议选择全面罩。在进行无创通气期间，应严密监测，一旦发现患者不能从无创通气中获益，并且可能因为延迟有创通气而带来不良后果时，应尽早改用有创通气。通常建议若经过2～4小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化，如吸氧浓度达FiO2≥60%，而PaO2仍然不能改善，氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg或进行性下降，呼吸窘迫不能缓解，应及时改用有创通气。
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有创机械通气
①适应证：如呼吸窘迫、低氧血症、常规氧疗和无创通气失败等具体标准。
②有创机械通气的设定：重症流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相关指南进行机械通气，通常应采用肺保护性通气策略：Ⅰ.使用容量或压力控制模式，用小潮气量进行通气，潮气量≤6 ml/ kg(实际体重)。Ⅱ.初始治疗适当使用较高浓度的吸入氧，尽快缓解患者的缺氧状态，根据脉搏/氧饱和度情况逐步降低氧浓度。Ⅲ.呼气末正压通气(PEEP)：常设置的范围5～12 cm H2O，一般≤15 cm H2O，个别严重氧合障碍的患者可以>20 cm H2O。也可以根据P～V曲线和血流动力学情况进行调节；或根据ARDS协作网(ARDSnet)提供的FiO2与PEEP的匹配表进行。Ⅳ.控制平台压≤30 cm H2O。Ⅴ.对于难治性低氧患者，可考虑肺复张和俯卧位通气。
③有创机械通气过程应注意的问题：Ⅰ.密切监测通气过程中的生命体征与参数变化，防止出现气压伤或气胸。Ⅱ.充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤。Ⅲ.初始治疗从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低吸氧分数。Ⅳ.减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平。Ⅴ.防止呼吸机相关性肺炎的发生。Ⅵ.需高度重视液体管理，目前有关ARDS的治疗证据提示如不伴有循环动力学的不稳定，采用适当的保守液体管理有利于患者病情的控制。同时，对于重症的流感患者，也应注意避免低容量的发生，保证血流动力学稳定。
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体外膜肺(ECMO) ECMO在成人ARDS的应用争议较大。因流感病毒肺炎引起的重症ARDS，当有创机械通气支持不能改善氧合的情况下，ECMO可作为挽救和维持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到纠正的病例中，ECMO替代治疗的应用价值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒流行期间，国内外都有使用ECMO成功救治严重氧和功能障碍的危重患者的报道。
循环支持 难治性休克属于流感患者最常见的死因之一。流感患者的休克多见于感染性休克，但也可见于心源性休克。流感病毒对心脏的直接损害比较少见，但有报道流感病毒导致心肌炎和心包炎；同时，流感病毒启动促炎因子释放，间接对心脏造成损害，使原有的心脏基础疾病加重。在重症流感病例，直接和间接的因素均可导致心源性休克。
感染性休克治疗
●重视早期液体复苏：一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6小时内达到复苏目标：①中心静脉压(CVP)8～12 mm Hg。②平均动脉压>65 mm Hg。③尿量>0.5 ml/ (kg·小时)。④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。若液体复苏后CVP达8～12 mm Hg，而SvO2或ScvO2仍<70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到>30%，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。
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●血管活性药物、正性肌力药物：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治疗中，经过充分液体复苏后，心脏功能仍未见改善的患者。
●对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素。
●ARDS并休克时，一是要积极地抗休克治疗，二是要高度重视液体管理，在保证循环动力学稳定情况下，适当负平衡对患者有利。
心源性休克治疗 遵循ABC原则，补充血容量，应用血管活性药物和正性肌力药物，机械性辅助循环支持，如主动脉内球囊反搏。
肾脏支持 流感重症患者中，肾脏也是常受累的器官，表现为急性肾功能衰竭，多为肾前性和肾性因素引起。急性肾功能衰竭让患者的死亡率增加10%～60%。
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合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉-静脉血液滤过或间断血液透析治疗。肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理。对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利。
糖皮质激素治疗 糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依据。对感染性休克需要血管加压药治疗的患者可以考虑使用小剂量激素。在流感病毒感染的患者，全身大剂量的激素会带来严重的不良反应，如继发感染和增加病毒的复制。因此，仅在动力学不稳定时使用，一般的剂量为氢化考的松200～300 mg/日，甲基泼尼松龙80～120 mg/日；儿童剂量：氢化可的松5～10 mg/(kg·日)静滴，甲基泼尼松龙1～2 mg/(kg·日)静滴。
其他支持治疗 流感病毒除了累及肺、心和肾，还可能累及全身其他脏器系统，如脑膜和神经肌肉等。此外，炎性反应可导致多器官功能障碍综合征(MODS)，也是患者死亡的主要原因。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。在重症流感病例，要重视营养支持，注意预防和治疗胃肠功能衰竭。纠正内环境紊乱，尤其是电解质的紊乱及代谢性酸中毒。, http://www.100md.com(中华人民共和国卫生部)