第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，女，30岁。初产后哺乳半个月，左侧乳房肿痛伴寒战、发热3天，急诊入院。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：是否有乳头凹陷、皲裂、外伤，有无乳房受挤压史。

    (2)乳房有无肿块，皮肤颜色、温度的变化，乳汁排出的通畅程度。

    (3)发热与寒战的状况、同侧腋窝淋巴结是否肿痛。

    (4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片等。

    (2)治疗情况，用药、是否建议停止哺乳。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    病例分析

    病历摘要 患者，男，35岁。外伤后腹痛4小时。

    患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，伤后右上腹部持续性疼痛，向右肩背放射。继而疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。在来院急诊途中，患者渐觉口渴、头晕、心悸。

    既往史：体健，无肝炎或高血压病史。

    查体：T 37.5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50 mm Hg ......