发热\头痛\腹痛\腹泻\呕吐3天,神志异常8小时(2)
真菌性脑膜炎 真菌性脑膜炎主要见于新型隐球菌脑膜炎。其临床表现、脑脊液特点与结核性脑膜炎非常相似，难以区别，诊断依赖于脑脊液中发现或培养到新型隐球菌。
螺旋体脑膜炎 包括钩端螺旋体脑膜炎、梅毒性脑膜炎、回归热螺旋体脑膜炎，后两者临床目前罕见。钩端螺旋体脑膜炎即脑膜脑炎型钩端螺旋体病，其临床表现发病急骤，在畏寒、寒战、高热、全身肌痛等钩端螺旋体病的基本症状上，出现头痛、呕吐，甚至神志异常、昏迷。脑脊液检查压力升高，蛋白含量增高，白细胞计数增多，淋巴细胞为主，糖正常或稍降低，氯化物正常。
寄生虫性脑膜炎 主要由阿米巴原虫、肺吸虫、猪囊虫等寄生虫导致的脑膜(脑)炎，易误诊为病毒性脑膜(脑)炎，但临床上罕见。
综合病人的临床表现、实验室检查，尤其是脑脊液检查结果，认为本例病原学诊断尚未明确。目前考虑“化脓性脑膜炎”的可能性大，主要与病毒性、结核性、隐球菌及钩端螺旋体等导致的脑膜脑炎进行鉴别。
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要在治疗同时，继续观察病情变化，并复查脑脊液及血清钩端螺旋体抗体的检测。
第二次查房(入院第7天)
进修医师病人入院后持续高热，体温39～40℃，用亚冬眠疗法治疗，近2天体温在37.5～38.2℃之间，3天前出现频繁四肢抽搐发作，经用抗癫痫治疗，目前仍有肢体抽搐发作，经用抗癫痫治疗，目前仍有肢体抽搐，昏迷加深，瞳孔对光反应迟钝，颈部抵抗感阴性，角膜、腹壁反应消失，并出现左下肢肌张力减低、余肢体肌张力高，余无定位体征，双侧巴宾斯基征阳性，皮肤瘀斑无增多或减少。实验室检查：血常规：血红蛋白124 g/L，白细胞9.73×109/L，中性0.77，淋巴0.23，血小板151×109/L。血、脑脊液培养目前无菌生长。血清钩端螺旋体抗体阴性。昨日复查脑脊液常规：压力250 mm H2O，澄清，黏蛋白试验(++)，红细胞15.0×106/L，白细胞150.0×106/L，中性0.23，淋巴0.77；脑脊液生化：糖5.81 mmol/L，蛋白0.82 g/L，氯化钠118.2 mmol/L，脑脊液涂片革兰染色未见细菌，墨汁染色未见隐球菌，抗酸染色未见抗酸菌。
, 百拇医药
主治医师入院初主要考虑化脓性中枢神经系统感染，并采用第三代头孢类抗生素进行治疗，但病情加重，昏迷加深，出现肢体抽搐，左下肢肌张力减低等表现。复查脑脊液呈现典型的浆液性脑脊液改变，而且糖含量正常。目前的临床表现加重，而脑脊液较入院时检查无论压力、细胞数，还是蛋白含量有好转。两者出现不符现象，如何解释？
主任医师本例急性起病，迅速出现脑实质受损的临床表现，抗生素治疗无效，2次脑脊液中糖含量正常，脑脊液较符合浆液性脑膜炎的特点，所以应怀疑入院时的“化脓性脑膜炎”的诊断是否正确。
由于“结核及隐球菌”感染常呈慢性及亚急性起病，病变主要在脑膜，对脑实质的破坏一般较轻或在晚期出现，脑脊液中糖含量多降低，这些均与本例表现不符，而且目前未能找到结核及隐球菌的病原学依据，所以临床上可以认为本例结核及隐球菌感染的可能性很小。因为病人病前无钩端螺旋体的疫水接触史，血清钩端螺旋体抗体阴性，故可排除“钩端螺旋体脑膜炎”。
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病人起病后发展急骤，很快出现精神症状、昏迷，持续高热，脑脊液白细胞计数增高明显而葡萄糖不下降，涂片染色未见细菌，包括抗酸结核杆菌及新型隐球菌，目前出现以弥漫性脑实质损害为主的临床表现，故“病毒性脑膜脑炎”可能大。本例3月份起病且缺乏流行性乙型脑炎的流行病学资料，可排除流行性乙型脑炎的可能。由于病人起病初期有腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，应可能是肠道病毒导致的“散发性病毒性脑膜脑炎”。
可采集病人的血清进行柯萨奇病毒、埃可病毒(ECHO病毒)等肠道病毒的特异性抗体检测，以便明确病原学诊断。
由于目前尚无针对散发性病毒性脑膜脑炎的抗病毒药物治疗方法，所以，本例的主要治疗是对症处理及支持疗法。当然可以尝试使用利巴韦林(病毒唑)、阿昔洛韦及中药清开灵等进行抗病毒治疗。
最后诊断为埃可病毒脑膜脑炎。
后记
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经抗病毒及对症支持治疗，病人病情好转，病人神志已转清，无发热，仍有身痛、头痛、乏力等。体格检查：左下肢肌力Ⅱ级，四肢肌张力稍低。
于入院第15天行腰椎穿刺术；脑脊液常规：压力140 mm H2O，无色、清亮，黏蛋白试验阴性，红细胞10×106/L，白细胞40×106/L，中性0.09，淋巴0.91；脑脊液生化：糖4.6 mmoL/L，蛋白0.3 g/L，氯化钠114 mmol/L；脑脊液涂片：革兰染色未见细菌、墨汁染色未见隐球菌、抗酸染色未见抗酸杆菌。血清埃可病毒的特异性抗体检测呈现阳性反应，确诊为“埃可病毒脑膜脑炎”。后转康复科进行康复治疗至痊愈出院。
出院后1个月复诊，神志清晰，四肢活动自如，体格检查无脑膜刺激征及病理反射。
专家评析
中枢神经系统感染的鉴别诊断是临床医师常常面临的课题，由于病原学不同，临床上采用的针对病原的治疗也有很大的差异，甚至有的治疗措施会因为诊断错误而导致严重后果。由于结核性脑膜炎与新型隐球菌脑膜炎的临床表现非常相似，常有将新型隐球菌脑膜炎误诊为结核性脑膜炎而按结核性脑膜炎治疗的病例，这样在治疗中常使用较大剂量的糖皮质激素使新型隐球菌脑膜炎的病情恶化。所以,临床医师应根据病人的流行病学资料、临床表现、实验室检查，尤其是脑脊液检查的结果进行全面的分析，有时需要动态的观察方可得到正确的诊断。, http://www.100md.com(黄求生)
螺旋体脑膜炎 包括钩端螺旋体脑膜炎、梅毒性脑膜炎、回归热螺旋体脑膜炎，后两者临床目前罕见。钩端螺旋体脑膜炎即脑膜脑炎型钩端螺旋体病，其临床表现发病急骤，在畏寒、寒战、高热、全身肌痛等钩端螺旋体病的基本症状上，出现头痛、呕吐，甚至神志异常、昏迷。脑脊液检查压力升高，蛋白含量增高，白细胞计数增多，淋巴细胞为主，糖正常或稍降低，氯化物正常。
寄生虫性脑膜炎 主要由阿米巴原虫、肺吸虫、猪囊虫等寄生虫导致的脑膜(脑)炎，易误诊为病毒性脑膜(脑)炎，但临床上罕见。
综合病人的临床表现、实验室检查，尤其是脑脊液检查结果，认为本例病原学诊断尚未明确。目前考虑“化脓性脑膜炎”的可能性大，主要与病毒性、结核性、隐球菌及钩端螺旋体等导致的脑膜脑炎进行鉴别。
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要在治疗同时，继续观察病情变化，并复查脑脊液及血清钩端螺旋体抗体的检测。
第二次查房(入院第7天)
进修医师病人入院后持续高热，体温39～40℃，用亚冬眠疗法治疗，近2天体温在37.5～38.2℃之间，3天前出现频繁四肢抽搐发作，经用抗癫痫治疗，目前仍有肢体抽搐发作，经用抗癫痫治疗，目前仍有肢体抽搐，昏迷加深，瞳孔对光反应迟钝，颈部抵抗感阴性，角膜、腹壁反应消失，并出现左下肢肌张力减低、余肢体肌张力高，余无定位体征，双侧巴宾斯基征阳性，皮肤瘀斑无增多或减少。实验室检查：血常规：血红蛋白124 g/L，白细胞9.73×109/L，中性0.77，淋巴0.23，血小板151×109/L。血、脑脊液培养目前无菌生长。血清钩端螺旋体抗体阴性。昨日复查脑脊液常规：压力250 mm H2O，澄清，黏蛋白试验(++)，红细胞15.0×106/L，白细胞150.0×106/L，中性0.23，淋巴0.77；脑脊液生化：糖5.81 mmol/L，蛋白0.82 g/L，氯化钠118.2 mmol/L，脑脊液涂片革兰染色未见细菌，墨汁染色未见隐球菌，抗酸染色未见抗酸菌。
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主治医师入院初主要考虑化脓性中枢神经系统感染，并采用第三代头孢类抗生素进行治疗，但病情加重，昏迷加深，出现肢体抽搐，左下肢肌张力减低等表现。复查脑脊液呈现典型的浆液性脑脊液改变，而且糖含量正常。目前的临床表现加重，而脑脊液较入院时检查无论压力、细胞数，还是蛋白含量有好转。两者出现不符现象，如何解释？
主任医师本例急性起病，迅速出现脑实质受损的临床表现，抗生素治疗无效，2次脑脊液中糖含量正常，脑脊液较符合浆液性脑膜炎的特点，所以应怀疑入院时的“化脓性脑膜炎”的诊断是否正确。
由于“结核及隐球菌”感染常呈慢性及亚急性起病，病变主要在脑膜，对脑实质的破坏一般较轻或在晚期出现，脑脊液中糖含量多降低，这些均与本例表现不符，而且目前未能找到结核及隐球菌的病原学依据，所以临床上可以认为本例结核及隐球菌感染的可能性很小。因为病人病前无钩端螺旋体的疫水接触史，血清钩端螺旋体抗体阴性，故可排除“钩端螺旋体脑膜炎”。
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病人起病后发展急骤，很快出现精神症状、昏迷，持续高热，脑脊液白细胞计数增高明显而葡萄糖不下降，涂片染色未见细菌，包括抗酸结核杆菌及新型隐球菌，目前出现以弥漫性脑实质损害为主的临床表现，故“病毒性脑膜脑炎”可能大。本例3月份起病且缺乏流行性乙型脑炎的流行病学资料，可排除流行性乙型脑炎的可能。由于病人起病初期有腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，应可能是肠道病毒导致的“散发性病毒性脑膜脑炎”。
可采集病人的血清进行柯萨奇病毒、埃可病毒(ECHO病毒)等肠道病毒的特异性抗体检测，以便明确病原学诊断。
由于目前尚无针对散发性病毒性脑膜脑炎的抗病毒药物治疗方法，所以，本例的主要治疗是对症处理及支持疗法。当然可以尝试使用利巴韦林(病毒唑)、阿昔洛韦及中药清开灵等进行抗病毒治疗。
最后诊断为埃可病毒脑膜脑炎。
后记
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经抗病毒及对症支持治疗，病人病情好转，病人神志已转清，无发热，仍有身痛、头痛、乏力等。体格检查：左下肢肌力Ⅱ级，四肢肌张力稍低。
于入院第15天行腰椎穿刺术；脑脊液常规：压力140 mm H2O，无色、清亮，黏蛋白试验阴性，红细胞10×106/L，白细胞40×106/L，中性0.09，淋巴0.91；脑脊液生化：糖4.6 mmoL/L，蛋白0.3 g/L，氯化钠114 mmol/L；脑脊液涂片：革兰染色未见细菌、墨汁染色未见隐球菌、抗酸染色未见抗酸杆菌。血清埃可病毒的特异性抗体检测呈现阳性反应，确诊为“埃可病毒脑膜脑炎”。后转康复科进行康复治疗至痊愈出院。
出院后1个月复诊，神志清晰，四肢活动自如，体格检查无脑膜刺激征及病理反射。
专家评析
中枢神经系统感染的鉴别诊断是临床医师常常面临的课题，由于病原学不同，临床上采用的针对病原的治疗也有很大的差异，甚至有的治疗措施会因为诊断错误而导致严重后果。由于结核性脑膜炎与新型隐球菌脑膜炎的临床表现非常相似，常有将新型隐球菌脑膜炎误诊为结核性脑膜炎而按结核性脑膜炎治疗的病例，这样在治疗中常使用较大剂量的糖皮质激素使新型隐球菌脑膜炎的病情恶化。所以,临床医师应根据病人的流行病学资料、临床表现、实验室检查，尤其是脑脊液检查的结果进行全面的分析，有时需要动态的观察方可得到正确的诊断。, http://www.100md.com(黄求生)