第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，男，50岁。主诉：突发心前区疼痛，伴大汗3小时。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：劳累、情绪波动、饮食。

    (2)胸痛的特点：范围、性质、有无放射，持续时间，与活动、体位的关系，加重及缓解的方式(用硝酸甘油是否缓解)。

    (3)胸痛时有无晕厥、烦躁不安、惊恐或濒死感、身出冷汗、面色苍白、手脚发凉、脉搏不整、血压下降。

    (4)伴随症状：有无发热、咳嗽、咯血、恶心、呕吐。

    (5)发病后饮食、大小便情况。

    2.诊疗经过

    (1)发病后在医院检查、抢救、处置，来院途中有何处置。

    (2)接受治疗效果情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.相关的其他病史：以往是否有类似发作，有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、职业，有无烟酒嗜好，有无相关疾病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(冠心病、急性心肌梗死)。

    病例分析

    病历摘要 患者，女，47岁。阵发性右上腹痛2天。

    患者1天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。随后开始发热，伴恶心，呕吐胃内容物。发病以来，大、小便正常 ......