第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，女，24岁。主诉：右侧乳房无痛性包块1年。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：局部外伤史。

    (2)肿块的部位、大小，发现肿块后大小有无变化，有无压痛，肿块活动程度。

    (3)是否有乳头溢液，溢液性状，乳房皮肤改变及乳头变化。

    (4)有无乳房疼痛，与月经的关系。

    (5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查，血常规、胸部X线片等。

    (2)治疗情况，用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(乳房纤维腺瘤)

    病例分析

    病历摘要患者，男，24岁。腹部外伤后腹痛、腹胀4小时。

    患者4小时前因车祸，中腹部被木柱撞击，伤后腹部剧痛，休息后似乎缓解不到2小时。腹部剧烈疼痛再次出现，并呈持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，不缓解，急诊来院。

    查体：T 37.6℃，P 100次/分，R 24次/分，BP 118/78 mm Hg ......