临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练(1)
第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史 患者，男，42岁。在手术后卧床期间(术后4天)，翻身时突发左侧胸部剧烈疼痛，伴极度呼吸困难1小时。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：紧张、活动。
(2)呼吸困难的程度，与体位及活动的关系。
(3)胸痛部位、性质，有无放射，与呼吸和体位变化的关系。
(4)有无晕厥、烦躁不安、惊恐或濒死感。
, 百拇医药
(5)伴随症状：有无咳嗽、咯血、有无心悸。
2.诊疗经过
(1)发病后经过何种检查与处置。
(2)接受治疗情况：用药、效果。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：有无类似发作，有无肺结核、慢性阻塞性肺病和哮喘病等慢性肺疾病史，有无心脏病、肿瘤及长期卧床史，有无烟酒嗜好。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
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参考诊断(肺血栓栓塞症)
病例分析
病历摘要患者，女，64岁。右上腹痛，伴寒战、高热、黄疸3天，烦躁半天。
3天前饱食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛，伴寒战、高热(38.8℃)。发病后腹痛逐渐加重，体温升高达39～40℃，出现巩膜黄染。发病以来，食欲欠佳，尿色深黄，尿量减少，近半天来患者表现烦躁不安，时有嗜睡。
既往史：有反复发作右上腹绞痛史3年，未诊治。无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。
查体：T 40℃，P 120次/分，R 22次/分，BP 80/60 mm Hg。谵妄，查体不合作，皮肤巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，右肋下可触及肿大的胆囊，有压痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢水肿。
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辅助检查：血WBC 21×109/L，N 90%，Hb 110 g/L，Plt 290×109/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.急性梗阻性化脓性胆管炎
2.胆总管结石
3.休克
(二)诊断依据
1.病史：①反复发作右上腹绞痛史3年。②典型症状：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状(雷诺五联征)。
2.查体： 胆囊肿大，压痛，肝区叩击痛阳性。
3.实验室检查：WBC计数增高(21×109/L)，核左移(N 90%)。
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二、鉴别诊断
1.胰头或壶腹周围癌
2.黄疸性肝炎
3.急性胆囊炎
4.急性胰腺炎
三、进一步检查
1.腹部B超、CT或MRI。
2.血清胆红素检测、凝血功能检查。
3.尿常规、粪便常规。
四、治疗原则
1.静脉输液，术前准备。
, 百拇医药 2.抗感染治疗。
3.抗休克治疗。
4.急症手术，胆总管切开取石，T管引流术。
第二部分 综合笔试
胸腔积液
【考点必读】
依据胸腔积液性状不同，分为渗出性、漏出性、血性、脓性、乳糜性5种，其中以渗出性最为多见。
一、病因
1.胸膜毛细血管内静水压增高：心力衰竭、上腔静脉受阻等漏出液。
2.胸膜通透性增加：胸膜炎、肿瘤、肺梗死等渗出液。
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3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白、肝硬化、肾小球肾炎等漏出液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞等渗出液。
5.损伤：血胸、脓胸、乳糜胸等。
6.医源性：药物、放射、器械等渗出液或漏出液。
二、临床表现
1.症状——呼吸困难(最常见的症状)，多伴有胸痛、咳嗽。
2.体征——早期胸膜摩擦，后期胸腔积液(胸廓饱满、语颤减弱、局部叩诊浊音、呼吸音减弱或消失)及气管移位。
三、辅助检查
1.积液检查：漏出液与渗出液鉴别见表1。
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红细胞>5×109/L，呈淡红色；红细胞>100×109/L，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死；血细胞比容比外周血血细胞比容>50%时为血胸；恶性胸水40%～90%可查到恶性肿瘤细胞。
胸水呈乳状混浊，离心后部沉淀——乳糜胸；乳酸脱氢酶(LDH)是反映胸膜炎症程度的指标，值越高，炎症越明显。LDH>500 U/L，提示恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。
2.X线：少量积液肋膈角变钝，X线显示向外、向上的弧形上缘的积液影。
3.超声检查：灵敏度较高，定位准确。
4.胸膜活检：对病因诊断有重要意义。
四、治疗
关键在于病因治疗。
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【试题演练】
1.患者，男，63岁。左侧胸痛1个月，吸烟史20年。胸部X线片示左胸腔积液伴左肺门阴影增大，胸腔积液为血性，比重1.020，蛋白30 g/L，白细胞0.85×109/L，多核0.72，单核0.28。最可能的诊断是
A.心力衰竭合并胸腔积液
B.肺癌合并胸腔积液
C.结核性胸膜炎
D.肺脓肿合并胸腔积液
E.肺炎并发胸腔积液
2.患者，男，30岁。近半个月来乏力、低热，右下胸饱满，叩诊实音。呼吸音消失，胸透示右胸凹面向上，外高内低的致密阴影。为明确诊断，最主要的检查是
, 百拇医药
A.胸部X线检查
B.超声检查
C.胸腔积液常规、细胞学、细菌学
检查
D.痰细菌学及细胞学检查
E.血常规、红细胞沉降率检查
【B型题】
A.漏出液
B.渗出液
C.脓性胸腔积液
D.血性胸腔积液
E.乳糜性胸腔积液
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3.系统性红斑狼疮产生的胸腔积液为
4.金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液为
5.胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为
6.充血性心力衰竭产生的胸腔积液为
感染性心内膜炎
【考点必读】
1.感染性心内膜炎(IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。
2.瓣膜为最常受累部位。
3.主要致病菌：急性(IE)多为金黄色葡萄球菌，亚急性(SIE)最多为草绿色链球菌。
4.2/3病例为亚急性。
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5.临床表现：①发热是SIE最常见症状，一般<39℃。②心脏杂音、关闭不全杂音，主要是主动脉瓣关闭不全。③周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Osler结节(指和趾垫出现豌豆大小的红或紫色痛性结节)、Janeway损害(手掌和足底出现直径1～4 mm无痛性出血红斑)。④动脉栓塞：脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢动脉栓塞。⑤脾大。⑥贫血。
6.辅助检查：①镜下血尿、轻度蛋白尿。②白细胞增高，核左移。③正常色素型、正常细胞性贫血。④免疫学检查：高丙种球蛋白血症、类风湿因子试验(+)。⑤血培养(+)——最重要的检查方法。两次阳性，病原一致，即可确诊。⑥超声心动图可发现赘生物。
7.治疗
①抗微生物药物治疗
用药原则：早期、充分、静脉、针对急性或亚急性选药、依据血培养结果选药。
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病原菌尚未培养出来时，急性者多认为是金黄色葡萄球菌感染选用萘夫西林(新青霉素Ⅲ)；亚急性者多认为是链球菌感染选用青霉素、庆大霉素。
②外科治疗
如果二尖瓣赘生物>10 mm，抗生素治疗仍增大者，应尽早手术治疗。
【试题演练】
7.急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
A.乙型溶血性链球菌
B.草绿色链球菌
C.金黄色葡萄球菌
D.白色葡萄球菌
E.白色念珠菌
8.亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
A.乙型溶血性链球菌, 百拇医药
病史采集
简要病史 患者，男，42岁。在手术后卧床期间(术后4天)，翻身时突发左侧胸部剧烈疼痛，伴极度呼吸困难1小时。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：紧张、活动。
(2)呼吸困难的程度，与体位及活动的关系。
(3)胸痛部位、性质，有无放射，与呼吸和体位变化的关系。
(4)有无晕厥、烦躁不安、惊恐或濒死感。
, 百拇医药
(5)伴随症状：有无咳嗽、咯血、有无心悸。
2.诊疗经过
(1)发病后经过何种检查与处置。
(2)接受治疗情况：用药、效果。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：有无类似发作，有无肺结核、慢性阻塞性肺病和哮喘病等慢性肺疾病史，有无心脏病、肿瘤及长期卧床史，有无烟酒嗜好。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
, 百拇医药
参考诊断(肺血栓栓塞症)
病例分析
病历摘要患者，女，64岁。右上腹痛，伴寒战、高热、黄疸3天，烦躁半天。
3天前饱食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛，伴寒战、高热(38.8℃)。发病后腹痛逐渐加重，体温升高达39～40℃，出现巩膜黄染。发病以来，食欲欠佳，尿色深黄，尿量减少，近半天来患者表现烦躁不安，时有嗜睡。
既往史：有反复发作右上腹绞痛史3年，未诊治。无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。
查体：T 40℃，P 120次/分，R 22次/分，BP 80/60 mm Hg。谵妄，查体不合作，皮肤巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，右肋下可触及肿大的胆囊，有压痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢水肿。
, 百拇医药
辅助检查：血WBC 21×109/L，N 90%，Hb 110 g/L，Plt 290×109/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.急性梗阻性化脓性胆管炎
2.胆总管结石
3.休克
(二)诊断依据
1.病史：①反复发作右上腹绞痛史3年。②典型症状：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状(雷诺五联征)。
2.查体： 胆囊肿大，压痛，肝区叩击痛阳性。
3.实验室检查：WBC计数增高(21×109/L)，核左移(N 90%)。
, 百拇医药
二、鉴别诊断
1.胰头或壶腹周围癌
2.黄疸性肝炎
3.急性胆囊炎
4.急性胰腺炎
三、进一步检查
1.腹部B超、CT或MRI。
2.血清胆红素检测、凝血功能检查。
3.尿常规、粪便常规。
四、治疗原则
1.静脉输液，术前准备。
, 百拇医药 2.抗感染治疗。
3.抗休克治疗。
4.急症手术，胆总管切开取石，T管引流术。
第二部分 综合笔试
胸腔积液
【考点必读】
依据胸腔积液性状不同，分为渗出性、漏出性、血性、脓性、乳糜性5种，其中以渗出性最为多见。
一、病因
1.胸膜毛细血管内静水压增高：心力衰竭、上腔静脉受阻等漏出液。
2.胸膜通透性增加：胸膜炎、肿瘤、肺梗死等渗出液。
, 百拇医药
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白、肝硬化、肾小球肾炎等漏出液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞等渗出液。
5.损伤：血胸、脓胸、乳糜胸等。
6.医源性：药物、放射、器械等渗出液或漏出液。
二、临床表现
1.症状——呼吸困难(最常见的症状)，多伴有胸痛、咳嗽。
2.体征——早期胸膜摩擦，后期胸腔积液(胸廓饱满、语颤减弱、局部叩诊浊音、呼吸音减弱或消失)及气管移位。
三、辅助检查
1.积液检查：漏出液与渗出液鉴别见表1。
, 百拇医药
红细胞>5×109/L，呈淡红色；红细胞>100×109/L，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死；血细胞比容比外周血血细胞比容>50%时为血胸；恶性胸水40%～90%可查到恶性肿瘤细胞。
胸水呈乳状混浊，离心后部沉淀——乳糜胸；乳酸脱氢酶(LDH)是反映胸膜炎症程度的指标，值越高，炎症越明显。LDH>500 U/L，提示恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。
2.X线：少量积液肋膈角变钝，X线显示向外、向上的弧形上缘的积液影。
3.超声检查：灵敏度较高，定位准确。
4.胸膜活检：对病因诊断有重要意义。
四、治疗
关键在于病因治疗。
, http://www.100md.com
【试题演练】
1.患者，男，63岁。左侧胸痛1个月，吸烟史20年。胸部X线片示左胸腔积液伴左肺门阴影增大，胸腔积液为血性，比重1.020，蛋白30 g/L，白细胞0.85×109/L，多核0.72，单核0.28。最可能的诊断是
A.心力衰竭合并胸腔积液
B.肺癌合并胸腔积液
C.结核性胸膜炎
D.肺脓肿合并胸腔积液
E.肺炎并发胸腔积液
2.患者，男，30岁。近半个月来乏力、低热，右下胸饱满，叩诊实音。呼吸音消失，胸透示右胸凹面向上，外高内低的致密阴影。为明确诊断，最主要的检查是
, 百拇医药
A.胸部X线检查
B.超声检查
C.胸腔积液常规、细胞学、细菌学
检查
D.痰细菌学及细胞学检查
E.血常规、红细胞沉降率检查
【B型题】
A.漏出液
B.渗出液
C.脓性胸腔积液
D.血性胸腔积液
E.乳糜性胸腔积液
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3.系统性红斑狼疮产生的胸腔积液为
4.金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液为
5.胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为
6.充血性心力衰竭产生的胸腔积液为
感染性心内膜炎
【考点必读】
1.感染性心内膜炎(IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。
2.瓣膜为最常受累部位。
3.主要致病菌：急性(IE)多为金黄色葡萄球菌，亚急性(SIE)最多为草绿色链球菌。
4.2/3病例为亚急性。
, 百拇医药
5.临床表现：①发热是SIE最常见症状，一般<39℃。②心脏杂音、关闭不全杂音，主要是主动脉瓣关闭不全。③周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Osler结节(指和趾垫出现豌豆大小的红或紫色痛性结节)、Janeway损害(手掌和足底出现直径1～4 mm无痛性出血红斑)。④动脉栓塞：脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢动脉栓塞。⑤脾大。⑥贫血。
6.辅助检查：①镜下血尿、轻度蛋白尿。②白细胞增高，核左移。③正常色素型、正常细胞性贫血。④免疫学检查：高丙种球蛋白血症、类风湿因子试验(+)。⑤血培养(+)——最重要的检查方法。两次阳性，病原一致，即可确诊。⑥超声心动图可发现赘生物。
7.治疗
①抗微生物药物治疗
用药原则：早期、充分、静脉、针对急性或亚急性选药、依据血培养结果选药。
, http://www.100md.com
病原菌尚未培养出来时，急性者多认为是金黄色葡萄球菌感染选用萘夫西林(新青霉素Ⅲ)；亚急性者多认为是链球菌感染选用青霉素、庆大霉素。
②外科治疗
如果二尖瓣赘生物>10 mm，抗生素治疗仍增大者，应尽早手术治疗。
【试题演练】
7.急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
A.乙型溶血性链球菌
B.草绿色链球菌
C.金黄色葡萄球菌
D.白色葡萄球菌
E.白色念珠菌
8.亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
A.乙型溶血性链球菌, 百拇医药