第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，男，18岁，主诉：上腹痛伴烧灼感2天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：有无饱餐、进食油腻、辛辣食物或不洁食物，有无饮酒、服用药物，有无精神因素等。

    (2)腹痛性质、程度、持续的时间，有无放射，加重及缓解因素。上腹烧灼感与进食的关系，如餐前还是餐后。

    (3)伴随症状：有无反酸、恶心、呕吐、腹泻，是否伴有发热。

    (4)饮食、睡眠、大小便情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪便检查，消化道造影、胃镜、幽门螺杆菌检测等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史及手术史。

    2.与该病有关的其他病史：有无慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、胰腺炎等病史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性胃炎)

    病历分析

    病历摘要患者，男，33岁，筑路工人。突发剧烈腹痛5小时。

    患者5小时前工作中无明显诱因突感剑突下疼痛，剧烈如刀割样，很快扩散至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、发热。

    既往史：反复胃部不适10年余，伴反酸、烧灼感，未行规律性治疗。无肝炎、结核、心脑血管疾病史。无腹部手术史。

    查体：T 37.7℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 100/60 mm Hg。一般情况尚可，巩膜无黄染。心肺检查无明显异常。腹部稍隆起，全腹有肌紧张、压痛和反跳痛，以脐周及上腹为著，肝脾触诊不满意，全腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。

    辅助检查：血WBC 14.5×109/L ......