第3次查房(入院第28天)

    住院医师 上次查房后，继续行四联抗结核治疗，但病人情况无好转，意识水平进一步下降，呈昏睡至浅昏迷。经脑外科医师进行脑室穿刺引流术，并行脑室引流液的检查，首次检查结果即发现不典型的带有荚膜的菌落，高度怀疑隐球菌，但不典型，尚需进一步的生化检验及脑脊液细菌培养以确定菌落的特性。今晨最后的报告为不典型的隐球菌，请指导治疗。

    教授 首先从病人的临床特点分析，病人有结核病的接触史，临床表现为颅内感染，有高颅内压的临床表现，腰椎穿刺脑脊液压力不高，蛋白显著升高，且外院查抗PPD-IgG(+)，而且已经出现粘连梗阻的情况，以至于颅内压高而腰椎穿刺压力低，腰椎穿刺压力不能反映颅内情况，根据这些考虑结核性颅内感染的可能性较大。

    但是，经过系统的抗结核治疗和脑室引流减压后，病人的临床表现未见好转，而意识水平逐渐降低，很难解释。我们可以从两个方面分析这种情况：第一，抗结核治疗的方案和力度，目前我们应用的是四联抗结核治疗，即异烟肼、利福平、链霉素加吡嗪酰胺，一般来讲，这种力度和方案是可以的，但对于重症可能还需加大力度，如可以应用异烟肼加地塞米松鞘内注射，可能会取得更好的疗效。但是，抗结核药物有严重的肝功能损害，需密切监测肝、肾功能。第二，对症处理的方案和力度，对于重症病人尤其要重视对症处理，特别是抗脑水肿降低颅内压方面，这一点大家做得很好，及时采取脑室穿刺外引流降低颅内压，但这种脑室穿刺外引流很容易并发感染，而且一旦出现，可能会很棘手 ......