第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，女，52岁，主诉：间断性腹泻半年，加重伴发热10天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：有无饮食不当，精神因素，服用药物等。

    (2)排便频率及粪便形状(需询问有无脓血便)，症状加重及缓解因素。

    (3)发热程度及热型，有无寒战、眼部症状、皮肤改变。

    (4)有无关节痛及其特点，如大关节痛还是小关节痛、疼痛规律等。

    (5)是否伴有腹痛，腹痛的规律，有无呕吐，呕吐物的性状。有无腹部包块。

    (6)饮食、小便、睡眠及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、粪便常规，粪便培养、消化道造影、结肠镜检查等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无结核病、细菌性痢疾、炎症性肠病、寄生虫病、肿瘤病、风湿免疫病史，有无肿瘤、炎症性肠病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(炎症性肠疾病)

    病例分析

    病历摘要患者，女，44岁。无生育史，右乳房肿块3个月。

    患者3个月前更衣时无意中发现右乳房外上象限小枣大小肿块，无自觉症状，未就诊。3个月来，肿块逐渐增大 ......