病历简介

    入院前情况患者，男，56岁，满族。主因“反复头晕、头痛3年，伴恶心呕吐5天”到我社区卫生服务中心就诊。

    患者3年前开始间断出现头晕、头痛，伴心悸，劳累或激动时明显，未就诊。1年前在体检时发现血压升高，为180/110 mm Hg，遂自服牛黄降压片等中药治疗。近2个月来常感心慌，自服复方降压片和阿替洛尔治疗。近5天来出现恶心、呕吐，无腹痛、无肢体活动障碍。到我社区卫生服务中心就诊，测血压为230/150 mm Hg，遂收入院继续诊治。

    入院后诊治体格检查：脉搏90次/分，血压230/130 mm Hg，体型肥胖，神智清楚。颈动脉处未闻及杂音。双肺呼吸音清晰。心界略大，心率90次/分，主动脉第二听诊区可闻及2/6级舒张期杂音，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，性质柔和。腹部无压痛与反弹痛，肾区未闻及血管杂音，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，未发现神经系统定位体征。

    急查辅助检查结果 血常规无异常；尿常规：尿糖(++)、蛋白(++)、WBC(+)、RBC(-)；血生化：血糖13.6 mmol/L、血钾3.4 mmol/L、血肌酐156 μmol/L(升高)。眼底检查：视网膜少许片状出血、视盘水肿。心电图：窦性心律、偶发室性期前收缩、左室高电压、继发ST-T改变。胸片：肺部未见异常。

    既往史和个人史 既往体健，吸烟30余年，约10支/日，平时喜食肉食。

    初步诊断 高血压3级(极高危险组)、2型糖尿病、慢性肾功能不全。

    入院后应完善相关检查以利于明确诊断 ......