对高血压患者调脂治疗的重要意义
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降压+调脂：预防心脑血管事件的必要性
《中国心血管病报告2008》显示近年我国的心脑血管病死亡率呈加速上升趋势，在2004年城市居民总心脏病死亡中，冠心病死亡占48%，而高血压是冠心病最重要的危险因素。因此，防治高血压是减少冠心病事件的重要措施。众多高血压患者均合并了血脂异常等其他危险因素，将进一步增加心血管疾病风险，这早在1996年的Framingham研究中即已证实。基础研究揭示冠心病、脑卒中等疾病发生原因在于多重危险因素促进动脉粥样硬化形成的作用。血脂异常是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病事件发生的危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。《中国成人血脂异常防治指南》强调了在中国人群中高血压对血脂异常患者心血管综合危险分层的重要性，见表1。
自中年开始到老年，日常血压与心血管病及全因死亡率为直接的强相关。目前抗高血压治疗能降低心血管死亡30%～40%，如能控制其他危险因素，高血压患者的心血管风险将进一步显著降低。
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我国流行病学调查显示，1984～1999年北京市居民胆固醇水平平均升高24%(1.0 mmol/L)，同期新增冠心病死亡1 862例。按IMPACT模型分析，死因权重的77%归咎于胆固醇水平的升高。众多研究已经证实LDL-C降低1 mmol/L，冠心病和卒中发生风险均下降20%。新近调查发现，我国门诊高血压患者合并的其他脑卒中危险因素中血脂异常高达63.38%，而接受药物治疗者达标率仅45.97%。因此我们在重视降压治疗的同时应关注调脂治疗。
对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及降脂治疗，首先应强调治疗性生活方式改变，包括减轻体重，限制钠盐、胆固醇、饱和脂肪酸以及酒精的摄入，加强运动锻炼等，当严格实施治疗性生活方式改变3～4个月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物。
高血压患者的调脂治疗：他汀类药物的重要性
对高血压合并冠心病或冠心病等危症的患者，降脂治疗属于心血管病的二级预防。已有大量的随机对照临床试验表明，无论冠心病患者是否合并高血压，他汀类药物降脂治疗均能显著降低所有原因死亡以及心血管事件的风险。我国完成的CCSPS研究表明，含有他汀类似物的中药血脂康对中国冠心病合并高血压患者的二级预防能显著获益：冠心病事件减少37%，所有原因的死亡减少37%。
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对无冠心病或冠心病等危症的高血压患者，降脂治疗属于心血管病的一级预防。大多数循证医学证据是在心血管危险分层为中危和高危的高血压患者中获得的。
在已经接受有效降压治疗的高血压患者中，两项大样本随机临床试验ALLHAT-LLT和ASCOT-LLA评估了他汀类调脂药治疗对长期转归的效果。ALLHAT-LLT研究中(14%为冠心病患者，35%为糖尿病患者)，他汀治疗组与常规治疗组相比，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低幅度为17%，冠心病事件风险有降低趋势9%，但所有原因死亡风险相似。ALLHAT-LLT他汀治疗未显示出显著心血管获益的原因是由于常规治疗对照组在随机分组后29.5%的受试患者开始服用他汀类或其他降脂药物，因而，与常规治疗组相比，他汀治疗组降脂幅度缩小，心血管保护作用未能充分显示。
ASCOT-LLA研究中(高血压合并>2种心血管危险因素的患者)，与安慰剂组相比，他汀治疗组LDL-C降低达30%，非致死性心肌梗死和致死性冠心病事件明显降低达37%，致死和非致死性脑卒中事件降低达29%。
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绝大多数他汀一级预防的临床试验，包括HPS(高血压占41%)，PROSPER(高血压占62%)，MEGA(高血压占42%)以及JUPITER(高血压占57%)研究也评估了调脂疗效。这些试验的亚组分析均表明，他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管事件的效果是相似的，均能有效降低心脑血管事件。尤其是来自日本的MEGA研究在无冠心病的轻中度高血压人群中证实，小剂量(10～20mg/日)普伐他汀治疗后，LDL-C降低17%，而冠心病事件减少29%，脑卒中减少46%，所有心血管事件减少33%。证实小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防是安全有效的。
他汀降脂幅度与剂量的临床意义
冠状动脉腔内超声检测的研究表明LDL-C和血压的降低均能使斑块体积缩小，二者协同逆转动脉粥样硬化的进展，这可能解释了为何降压联合调脂治疗能够降低卒中发生率。ASCOT研究证实对胆固醇水平无明显升高的高血压患者，在降压治疗的同时给予他汀治疗，进一步降低总胆固醇(1.1 mmol/L)和LDL-C(1.0 mmol/L)，能显著降低这些高血压患者的主要心血管转归终点，并且获得29%的总冠心病事件和27%的脑卒中的进一步下降。
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HPS和ASCOT均证实，对中高危心血管病患者即使其LDL-C处于正常水平他汀均能显著减少心血管事件。因此，他汀治疗应取决于患者总体心血管危险，并不仅仅是LDL-C，尤其是高血压合并其他危险因素或明确的冠心病时。HPS研究发现即使基线LDL-C<2.6 mmol/L的患者也能从进一步的降脂治疗中获益，在日本进行的MEGA研究同样证实了该结论。
MEGA研究将8 214例患者随机分为饮食治疗组和饮食治疗+普伐他汀(10～20 mg/日)组，平均随访5.3年。结果发现联合普伐他汀使主要终点显著下降了33%，提示对于亚洲人，10～20mg/日普伐他汀既有显效又具有良好安全性。可见在相对低危的人群中不必过度积极降胆固醇治疗，小剂量普伐他汀能充分降低心血管事件。
因此，对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗。启动降脂治疗的血脂水平和维持治疗的目标水平，见表2。
, http://www.100md.com 有效降压+他汀调脂：靶器官保护的协同效应
已有证据表明血压得到同样控制时，加用他汀类药物能更显著改善糖尿病合并的动脉粥样硬化。UCSD他汀研究显示在未给予降压药物时，由于能够改善血管内皮功能，标准剂量的他汀治疗还具有轻度降压作用，再次证实了他汀调脂治疗对于高血压患者的重要性。降压和调脂是其中最重要的基础。多重危险因素干预，如血压降低10%和总胆固醇减少10%并非简单的相加作用，而是能使心血管事件显著降低45%。因此，须将注意力从知晓患者的血压和胆固醇水平转移到明确患者的绝对心血管风险及其决定因素上来，即治疗的靶器官保护作用。
临床处理高血压合并血脂异常患者时，应考虑到不同降压药物对脂质代谢的不同影响，长期使用大剂量利尿剂可能升高胆固醇、LDL-C和甘油三酯水平，β受体阻滞剂可能升高甘油三酯及降低HDL-C水平，而钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂则对血脂代谢无明显影响。ASCOT-LLA进一步分析显示，他汀类药物在钙拮抗剂氨氯地平为基础的抗高血压治疗下的临床转归获益(冠心病事件相对风险降低53%)远大于同样剂量他汀类药物在β受体阻滞剂阿替洛尔为基础的降压治疗上的获益(冠心病事件相对风险降低16%)。
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JUPITER研究数据分析显示，他汀治疗对Framingham评分10年心血管危险≥5%中危和高危人群均能有效降低心血管事件风险，但对Framingham评分10年心血管危险<5%的低危人群未见获益。最近发表的荟萃分析提示，对心血管危险分层为中高危的患者(包括高血压、糖尿病、微量白蛋白尿以及血脂异常)，他汀治疗能显著降低所有原因的死亡17%，降低致死性和非致死性心血管事件30%以及降低血运重建手术34%。
结论 降压和调脂治疗的关键在于靶器官保护。对高血压患者，如果已经存在明确的冠心病或冠心病等危症，即使胆固醇水平尚未达到异常升高水平，也应给予足够剂量的他汀类药物治疗。标准剂量的他汀药物能在降压药物的基础上进一步减少心脑血管事件。作为一级预防策略，并非所有的高血压患者均须他汀类药物治疗。他汀类药物降脂治疗对心血管疾病危险分层为中高危患者可带来显著临床获益，但是对他汀治疗低危患者尚无有益的证据。基于安全性以及效益/费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗临床仍应慎重。, 百拇医药(李勇)