“20世纪60年代，我国就有了疾病管理理念，不过一直没有付诸实践。如今，在国际医学界，我国的地位越来越重要，必须拿出真枪实弹。”近日，在卫生部心血管病防治研究中心开展的“全国社区疾病管理培训项目”总结会上，国际心血管病联盟主席刘力生教授道出了心中的愿望。“为了实现这个愿望，我们已经开始有所行动，大到卫生部出台的各种疾病管理工作规范，小到社区卫生服务机构自发开展的慢性病管理工作，都表明她已经渐渐深入人心。”

    但一个新事物想要融入现有的医疗格局中，免不了有个相互磨合的过程，缺乏规范的考核评价体系、疾病管理团队部分岗位缺失等问题有待改善。可喜的是，据卫生部心血管病防治研究中心办公室主任陈伟伟介绍，现在各省市尝试着走出了具有地方特色的道路。他们的做法在把我国的疾病管理工作从初试啼音推向了扩大发展的阶段。

    问题一

    目前，很多地方的疾病管理工作只是由指定的某位医生来负责，成了医生的个人行为，不仅不符合疾病管理理念，也无法实现管理目标。

    浙江 组建7人管理团队

    要想让团队发挥应有的效等作用，一定要保证团队中的每个岗位的成员共同行动。浙江省心脑血管病防治研究中心组建了由公共卫生助理员、疾病管理责任师、社区医生、专家咨询组以及患者，甚至包括信息管理员和质量控制员在内的疾病管理团队模式。

    “公共卫生助理员没有医学背景，多以社区居民为主，他们对环境比较熟悉，可以帮助医生发放宣传资料，更重要的是他们帮助医生召集患者，解决了随访难的问题。”浙江省心脑血管病防治研究中心副主任唐新华教授说。

    疾病管理责任师的职能更多，一般由社区卫生服务机构的护士或者退休医生以及刚毕业不久的年轻医生来承担。虽然，疾病管理责任师不一定有处方权，但是他们在医生和患者之间搭建了一座桥梁 ......