第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，女，59岁。主诉：消瘦伴多尿1个月。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。

    (2)体重下降程度：与平时比较，衣服变大、腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等。

    (3)多尿的具体情况：排尿频度，每次尿量及每天尿量，有无昼夜差异。

    (4)伴随症状：有无口渴、多饮、易饥、多食或厌食、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸、尿急、尿痛、低热、盗汗、关节痛等。

    (5)睡眠、大便情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与消瘦有关的其他病史：既往有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、肝病史，有无糖尿病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(2型糖尿病)

    病例分析

    病历摘要患者，男，59岁。颈部皮肤硬肿、疼痛伴发热4天。

    患者独自谋生，无暇洗澡。于4天前开始，位于颈部衣领摩擦部位出现局部皮肤硬肿、疼痛，继而皮肤硬肿范围逐渐增大，疼痛加剧，伴畏寒、发热、全身乏力。发病以来食欲欠佳 ......