前不久，家住北京东城区的孙老太因突发急性心肌梗死，在一家三甲医院接受了经皮冠状动脉介入成形术(PCI)治疗。病情稳定后，孙老太就出院了，但是出院后老太太的血压一直都不稳，血糖也稍微偏高。由于孙老太住处离该大医院较远，去医院做检查实在不方便，于是孙老太派儿子去家附近的社区卫生服务机构咨询相关的情况。该情况被社区卫生服务机构知道后，立刻派人去孙老太家了解情况，并将孙老太纳入社区慢病精细化管理进行随访，一段时间后，在社区医师的帮助下孙老太的情况得以稳定，血糖和血压也都控制在正常范围内。

    与大医院的随访相比，社区随访具有得天独厚的优势，居民是管辖范围内的人群，社区医师掌握了每位患者的健康档案，比较了解患者的既往病史，上门随访比大医院方便得多。此外，社区卫生服务机构和居民在平时的就诊和开展的公共卫生项目中已有了解，沟通起来比较方便，更利于随访工作的开展。

    然而，由于社区卫生服务机构发展还不平衡，加上各种因素的影响，使得社区随访难以顺利开展。究其原因，“患者病好了就想离医院远远的”纵然是一方面原因，但不可忽视的是医方的责任：目前，一些社区卫生服务机构的随访制度仍不健全，尽管已经将随访纳入制度进行常规化管理，但是很多社区卫生服务机构都因人力、工作量太大等原因没有将随访工作落实。

    ·分析·

    我国是全球公认的慢性病大国，糖尿病、高血压患者逐渐增加，并呈现井喷态势。国内外的经验表明，慢病的控制和管理最有效的方法是社区防治，而防治成功的关键在于随访工作的开展。但因现实种种原因，目前我国社区卫生随访还未发挥应有的效用。

    社区医师>>> 没时间也没意识做随访

    目前，社区卫生服务机构的随访制度还不健全，作为常规化管理，很多社区卫生服务机构并没有将随访工作落实 ......