第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，女，44岁，洗澡时发现右侧乳房皮肤局部凹陷，伴有包块1周。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：局部外伤史。

    (2)肿块的部位、大小，表面光滑与边界状况，有无压痛，肿块活动程度。

    (3)乳房皮肤改变及乳头变化状态。

    (3)是否有乳头溢液，溢液性状。

    (4)同侧腋窝淋巴结状态。

    (5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片等。

    (2)治疗情况，用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(乳腺癌)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，36岁。持续低热、反复口腔溃疡、腹泻2个月。

    患者近2个月来持续低热，体温波动于37～38℃之间，无畏寒和盗汗。反复出现口腔溃疡，呈多发性，且不易愈合。无明显诱发反应出现腹泻，大便每日7～10次，无黏液及脓血，伴乏力、消瘦。发病以来，食欲及睡眠尚可，体重下降约10 kg，小便正常。否认结核等传染病史和家族遗传病史 ......