第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    病历摘要 患者，男，54岁。主诉：上腹部不适10年，消瘦5个月，黑便1周。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系。

    (2)黑便的性状、量，每天排便次数、有无下坠感。

    (3)上腹部不适相关症状：如疼痛的性质，规律、有无放射及部位，是否伴有背痛，加重及缓解因素，有无反酸、烧心、嗳气，与进食的关系。

    (4)黑便后有无头晕、乏力、心悸。

    (5)病后睡眠情况，体重变化具体情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史，有无服非甾体类消炎药物史，长期吃熏烤和腌制食品史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(胃癌)

    病例分析

    病历摘要 患者，女，22岁。发现左侧颈前部包块2周。2周前患者于单位年度体检时发现左侧颈前部有包块，无疼痛，无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸等临床征象。自发现颈前部包块以来，精神好，大小便正常，体重无明显变化。

    既往史：体健，无肝炎、结核病史 ......