急性腹泻的社区急救处理
病历简介
患者，男，34岁。在路旁烧烤店吃烤羊肉串近20支，同时饮啤酒4瓶。回家后睡前自觉腹部不适伴轻度疼痛，当时未介意，正常入睡。凌晨1：00左右因腹痛而醒，并开始排水样稀便，腹痛加重，并自觉发热。至清晨排稀水样变5次，每次排便量不多，便中带有少量脓血，气味奇臭。
体格检查：体温38.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压126/80 mm Hg。轻度脱水貌，全身淋巴结未见肿大，皮肤及巩膜未见黄染。心、肺检查未见异常，腹部凹陷，腹壁柔软，脐周压痛慢性，无肌紧张、反跳痛。肝脾未触及。四肢活动正常，膝腱反射正常。
实验室检查：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120 g/L，白细胞7.5×109/L，血小板220×109/L。胸部透视未见异常。
分析
认证——本病例主症为急性腹泻。
辨证——腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，是胃肠道最常见的症状之一。急性腹泻一般表现不仅是排便次数增多，而且大便性状多呈不同程度的稀便或水样便，并常伴有肠痉挛所致的腹痛，一般病程≤2个月。>2个月者为慢性腹泻。
本例患者病史明确，进食烤肉串后8～10小时出现腹痛、腹泻、水样便，含少量脓血。
可能是什么原因引起的急性腹泻？
病因分类
一般将急性腹泻的病因分4类：
●感染性腹泻，包括病毒、细菌、真菌、原虫和蠕虫等引起的腹泻。
●中毒性腹泻，包括化学毒物和生物毒物两大类。
●非感染性肠道病变。
●药物引发的急性腹泻。
急性腹泻的病因鉴别
感染性腹泻
病毒感染 小儿腹泻是儿科最常见的疾病之一。引发小儿腹泻的病因很多，在感染性病因中，由病毒感染引发的病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(RV)，其次有星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、肠腺病毒、冠状病毒等。轮状病毒肠炎在秋、冬季节好发，多发生在6～24个月的婴幼儿，起病急，常伴有发热。先呕吐，随后腹泻，大便次数多，量多、水分多，黄色或呈蛋花样，有少量黏液。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱等。
细菌感染 ①沙门菌肠炎：沙门菌在自然界有广泛的动物宿主，摄入染菌而未煮透的动物源性食物(如家禽、肉类、动物内脏等)是惟一的感染方式。发病的潜伏期为8～48小时，临床表现以发热、腹痛、腹泻为特征，大便多呈水样或糊状，有时含少量脓血，常有奇臭。②副溶血性弧菌(嗜盐菌)食物中毒：是最常见的一种食物中毒。引发食物中毒的主要食物是海产品或盐腌渍品，常见的如蟹类、乌贼、海蜇、鱼等。以青壮年患病为多，潜伏期一般为10小时左右，起病急剧，常有腹痛、腹泻、呕吐、失水、畏寒及发热。腹痛多较严重，呈阵发性绞痛，腹泻3～20/次不等。大便多为黄水样或黄糊便，有时可带黏液脓血，很少有里急后重。多伴有呕吐，失水明显。③葡萄球菌食物中毒：病原菌为金黄色葡萄球菌，引发食物中毒的食品主要是淀粉类，如剩饭、粥、米面等。发病以夏、秋两季为多。临床表现：潜伏期一般为2～5小时，极少>6小时。起病急剧，恶心、呕吐、中上腹部疼痛、腹泻。呕吐严重时呕吐物可呈胆汁性，或含血及黏液。多伴有严重脱水，体温正常或略高。
原虫感染 ①阿米巴肠病：是由溶组织阿米巴引起的大肠感染，病变部位多在回盲部。大多由吞入污染包囊的食物和水而感染，污染的手、苍蝇、蟑螂等可携带包囊而传播疾病。急性典型阿米巴肠炎的临床表现为大多缓起，以腹痛、腹泻开始，大便次数增加并呈痢疾样，病变累及直肠时可出现里急后重，大便带血和黏液，多呈暗红色。糊状，腥臭，内含大量阿米巴滋养体。患者体温和白细胞早期可有升高。②蓝氏贾第鞭毛虫(简称贾第虫)病病人和带包囊者为传染源，通过污染的水和食物传播。发病者急性期典型症状是暴发性水泻、恶臭，伴有腹胀、臭屁和嗳气、恶心、呕吐、中上腹部疼痛。因贾第虫寄生于胆道，所以本病可并发胆囊炎和胆管炎。
蠕虫感染 ①急性血吸虫：在夏秋季节，因游泳、打湖草、防汛等大面积接触疫水，而导致急性发病。临床表现为发热(必有的症状)、过敏性反应(以荨麻疹多见)、腹部症状、肝脾肿大，其中，腹部症状主要为腹痛、腹泻(2～5次/日，粪便稀薄，可带血和黏液)。②姜片虫病：本病一般是由于生食水红菱、荸荠等而感染。姜片虫寄生于小肠内，吸附肠黏膜处可发生炎性病变。轻度感染可无症状，感染严重者常有上腹部隐痛，恶心、呕吐、间歇性腹泻，或腹泻与便秘交替，粪便中常带有不消化的食物，量多，稀薄，奇臭。大便隐血试验可呈阳性，长期出血可导致贫血，消瘦。③钩虫病：成虫引起的临床表现为消化系统症状的上腹部不适，隐痛，继而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻。严重者大便隐血可呈阳性。患者常伴有“异嗜症”。
中毒性腹泻
化学毒物 ①急性汞中毒：主要由误服升汞(二氯化汞)所引起。主要表现为急性腐蚀性胃肠炎及坏死性肾病。服后立即发生剧烈恶心、呕吐，2～3天后，出现腹泻、腹痛和里急后重等结肠炎症状。粪便带黏液，甚至脓血和坏死的肠黏膜。②有机汞农药中毒：有机汞化合物主要用作农药杀菌剂，如氯化乙基汞(农药西力生)、醋酸苯汞(赛力散)、磷酸乙基汞(谷仁乐生)等。上述有机汞农药中毒可先出现呼吸道刺激症状，其后有腹痛、腹泻及食欲减退。③四氯化碳中毒：人对四氯化碳毒性易感性差异很大，经口中毒肝脏症状明显；吸入高浓度四氯化碳后，有精神郁闷、神志模糊，也可出现恶心、呕吐及腹痛、腹泻。
生物毒物 ①发芽马铃薯中毒：每100 g马铃薯含龙葵素仅5～10 mg，发芽的马铃薯含龙葵素增至25～60 mg，甚至高达430 mg，可以引起中毒。一般在食后数十分钟至数小时发病，先为咽喉及口内刺痒，继而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，重者因脱水及电解质紊乱而导致血压下降，甚至昏迷、抽搐。②白果中毒：白果为银杏科属落叶乔木的种子。中毒多发生在儿童生吃或吃了未熟透的白果而引起。一般中毒剂量为10～50颗。中毒症状出现在吃白果后1～12小时，首发症状为恶心、呕吐，继而为腹痛、腹泻，随即有神经系统症状，如烦躁不安，恐惧怪叫，惊厥而肢体强直，甚至瘫痪。重者发生呼吸困难，昏迷。③毒蕈中毒：全世界的毒蕈(俗称“毒蘑菇”)大约百余种，我国已经发现80余种。毒蕈中毒可表现为4型，即肠胃炎型、神经精神型、溶血型及中毒性肝炎型。其中肠胃炎型的潜伏期为0.5～6.0小时，主要临床表现为剧烈腹泻、腹痛。
非感染性肠道病变
急性出血性坏死性肠炎 是与C型产气荚膜芽胞杆菌感染有联系的一种急性炎症性肠炎。其主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐、腹胀。严重者可出现休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。
溃疡性结肠炎 本病以青壮年男性多见。病变主要局限在结肠的黏膜，主要症状为腹痛、腹泻，大便中含有血、脓和黏液。病情轻重不一，多反复发作。
小肠克罗恩病 本病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，典型病例多在青年期缓慢起病，偶有急性，主要临床表现为腹泻(常无脓血或黏液)、腹痛、发热、腹部肿块等。
药物性腹泻
各种泻剂导致的腹泻 使用各种泻剂，均可出现程度不等的腹泻。因使用泻剂而导致腹泻疾病者少见。
与抗生素相关的腹泻 本病的发生与广谱抗生素的使用致使肠道生态平衡失调，肠道菌群改变，耐药性难辨梭状芽胞杆菌过量繁殖，产生致病的外毒素有关。腹泻常发生于抗菌治疗的过程中或停药1～2周内，临床表现为腹泻和伪膜性肠炎两种类型。腹泻呈水样便，重者可并发脱水及电解质紊乱。
首诊思路
本病例确认是腹泻，而且归属于急性腹泻？ 睡眠中因腹痛而醒，突然发生腹泻，至清晨排稀水样变5次。
应进一步明确本病例急性腹泻的病因？ ①患者在8～10小时前，进食大量烤肉串；②发病急剧，腹痛、腹泻、发热；③粪便呈水样，含少量脓血，奇臭。
因发病诱因明确，所以考虑为由细菌感染引发的病毒性急性腹泻。
最大可能是什么细菌感染所致？ 患者是由于进食大量烤肉串而发病，考虑以沙门菌肠炎可能性最大。
将上述的首诊思路归纳整理，本例诊断可用如下路径图表示。
紧急应对
对本病应急处理以支持和对症治疗为重点 ①迅速纠正水和电解质失衡。对轻症或中度脱水者可采用口服补液，推荐的补液处方为糖20 g，氯化钠3.5 g，氯化钾1.5 g，碳酸氢钠2.5 g，加水1 000 ml。严重者可行静脉补液。②禁食。腹痛、腹泻每于禁食后显著改善。③可用阿托品类解痉剂药物。④可用抗分泌的药物，如黄连素、氯丙嗪、心得安、葡萄糖酸钙等。⑤无并发症者，不主张使用抗生素。
腹泻的药物治疗 ①病因治疗为本，药物治疗为辅。②不应盲目使用止泻药物，在使用时要明确腹泻的原因。③细菌感染性腹泻的治疗，抗菌药物的应用为重要手段，常用的药物有喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类等，多主张抗生素联合使用。③微生态疗法，对因抗生素引起的肠道菌群失调而产生的腹泻，疗效显著。常用的有促菌生、整肠生、双歧杆菌口服剂等。, 百拇医药(郭秀丽)
患者，男，34岁。在路旁烧烤店吃烤羊肉串近20支，同时饮啤酒4瓶。回家后睡前自觉腹部不适伴轻度疼痛，当时未介意，正常入睡。凌晨1：00左右因腹痛而醒，并开始排水样稀便，腹痛加重，并自觉发热。至清晨排稀水样变5次，每次排便量不多，便中带有少量脓血，气味奇臭。
体格检查：体温38.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压126/80 mm Hg。轻度脱水貌，全身淋巴结未见肿大，皮肤及巩膜未见黄染。心、肺检查未见异常，腹部凹陷，腹壁柔软，脐周压痛慢性，无肌紧张、反跳痛。肝脾未触及。四肢活动正常，膝腱反射正常。
实验室检查：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120 g/L，白细胞7.5×109/L，血小板220×109/L。胸部透视未见异常。
分析
认证——本病例主症为急性腹泻。
辨证——腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，是胃肠道最常见的症状之一。急性腹泻一般表现不仅是排便次数增多，而且大便性状多呈不同程度的稀便或水样便，并常伴有肠痉挛所致的腹痛，一般病程≤2个月。>2个月者为慢性腹泻。
本例患者病史明确，进食烤肉串后8～10小时出现腹痛、腹泻、水样便，含少量脓血。
可能是什么原因引起的急性腹泻？
病因分类
一般将急性腹泻的病因分4类：
●感染性腹泻，包括病毒、细菌、真菌、原虫和蠕虫等引起的腹泻。
●中毒性腹泻，包括化学毒物和生物毒物两大类。
●非感染性肠道病变。
●药物引发的急性腹泻。
急性腹泻的病因鉴别
感染性腹泻
病毒感染 小儿腹泻是儿科最常见的疾病之一。引发小儿腹泻的病因很多，在感染性病因中，由病毒感染引发的病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(RV)，其次有星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、肠腺病毒、冠状病毒等。轮状病毒肠炎在秋、冬季节好发，多发生在6～24个月的婴幼儿，起病急，常伴有发热。先呕吐，随后腹泻，大便次数多，量多、水分多，黄色或呈蛋花样，有少量黏液。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱等。
细菌感染 ①沙门菌肠炎：沙门菌在自然界有广泛的动物宿主，摄入染菌而未煮透的动物源性食物(如家禽、肉类、动物内脏等)是惟一的感染方式。发病的潜伏期为8～48小时，临床表现以发热、腹痛、腹泻为特征，大便多呈水样或糊状，有时含少量脓血，常有奇臭。②副溶血性弧菌(嗜盐菌)食物中毒：是最常见的一种食物中毒。引发食物中毒的主要食物是海产品或盐腌渍品，常见的如蟹类、乌贼、海蜇、鱼等。以青壮年患病为多，潜伏期一般为10小时左右，起病急剧，常有腹痛、腹泻、呕吐、失水、畏寒及发热。腹痛多较严重，呈阵发性绞痛，腹泻3～20/次不等。大便多为黄水样或黄糊便，有时可带黏液脓血，很少有里急后重。多伴有呕吐，失水明显。③葡萄球菌食物中毒：病原菌为金黄色葡萄球菌，引发食物中毒的食品主要是淀粉类，如剩饭、粥、米面等。发病以夏、秋两季为多。临床表现：潜伏期一般为2～5小时，极少>6小时。起病急剧，恶心、呕吐、中上腹部疼痛、腹泻。呕吐严重时呕吐物可呈胆汁性，或含血及黏液。多伴有严重脱水，体温正常或略高。
原虫感染 ①阿米巴肠病：是由溶组织阿米巴引起的大肠感染，病变部位多在回盲部。大多由吞入污染包囊的食物和水而感染，污染的手、苍蝇、蟑螂等可携带包囊而传播疾病。急性典型阿米巴肠炎的临床表现为大多缓起，以腹痛、腹泻开始，大便次数增加并呈痢疾样，病变累及直肠时可出现里急后重，大便带血和黏液，多呈暗红色。糊状，腥臭，内含大量阿米巴滋养体。患者体温和白细胞早期可有升高。②蓝氏贾第鞭毛虫(简称贾第虫)病病人和带包囊者为传染源，通过污染的水和食物传播。发病者急性期典型症状是暴发性水泻、恶臭，伴有腹胀、臭屁和嗳气、恶心、呕吐、中上腹部疼痛。因贾第虫寄生于胆道，所以本病可并发胆囊炎和胆管炎。
蠕虫感染 ①急性血吸虫：在夏秋季节，因游泳、打湖草、防汛等大面积接触疫水，而导致急性发病。临床表现为发热(必有的症状)、过敏性反应(以荨麻疹多见)、腹部症状、肝脾肿大，其中，腹部症状主要为腹痛、腹泻(2～5次/日，粪便稀薄，可带血和黏液)。②姜片虫病：本病一般是由于生食水红菱、荸荠等而感染。姜片虫寄生于小肠内，吸附肠黏膜处可发生炎性病变。轻度感染可无症状，感染严重者常有上腹部隐痛，恶心、呕吐、间歇性腹泻，或腹泻与便秘交替，粪便中常带有不消化的食物，量多，稀薄，奇臭。大便隐血试验可呈阳性，长期出血可导致贫血，消瘦。③钩虫病：成虫引起的临床表现为消化系统症状的上腹部不适，隐痛，继而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻。严重者大便隐血可呈阳性。患者常伴有“异嗜症”。
中毒性腹泻
化学毒物 ①急性汞中毒：主要由误服升汞(二氯化汞)所引起。主要表现为急性腐蚀性胃肠炎及坏死性肾病。服后立即发生剧烈恶心、呕吐，2～3天后，出现腹泻、腹痛和里急后重等结肠炎症状。粪便带黏液，甚至脓血和坏死的肠黏膜。②有机汞农药中毒：有机汞化合物主要用作农药杀菌剂，如氯化乙基汞(农药西力生)、醋酸苯汞(赛力散)、磷酸乙基汞(谷仁乐生)等。上述有机汞农药中毒可先出现呼吸道刺激症状，其后有腹痛、腹泻及食欲减退。③四氯化碳中毒：人对四氯化碳毒性易感性差异很大，经口中毒肝脏症状明显；吸入高浓度四氯化碳后，有精神郁闷、神志模糊，也可出现恶心、呕吐及腹痛、腹泻。
生物毒物 ①发芽马铃薯中毒：每100 g马铃薯含龙葵素仅5～10 mg，发芽的马铃薯含龙葵素增至25～60 mg，甚至高达430 mg，可以引起中毒。一般在食后数十分钟至数小时发病，先为咽喉及口内刺痒，继而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，重者因脱水及电解质紊乱而导致血压下降，甚至昏迷、抽搐。②白果中毒：白果为银杏科属落叶乔木的种子。中毒多发生在儿童生吃或吃了未熟透的白果而引起。一般中毒剂量为10～50颗。中毒症状出现在吃白果后1～12小时，首发症状为恶心、呕吐，继而为腹痛、腹泻，随即有神经系统症状，如烦躁不安，恐惧怪叫，惊厥而肢体强直，甚至瘫痪。重者发生呼吸困难，昏迷。③毒蕈中毒：全世界的毒蕈(俗称“毒蘑菇”)大约百余种，我国已经发现80余种。毒蕈中毒可表现为4型，即肠胃炎型、神经精神型、溶血型及中毒性肝炎型。其中肠胃炎型的潜伏期为0.5～6.0小时，主要临床表现为剧烈腹泻、腹痛。
非感染性肠道病变
急性出血性坏死性肠炎 是与C型产气荚膜芽胞杆菌感染有联系的一种急性炎症性肠炎。其主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐、腹胀。严重者可出现休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。
溃疡性结肠炎 本病以青壮年男性多见。病变主要局限在结肠的黏膜，主要症状为腹痛、腹泻，大便中含有血、脓和黏液。病情轻重不一，多反复发作。
小肠克罗恩病 本病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，典型病例多在青年期缓慢起病，偶有急性，主要临床表现为腹泻(常无脓血或黏液)、腹痛、发热、腹部肿块等。
药物性腹泻
各种泻剂导致的腹泻 使用各种泻剂，均可出现程度不等的腹泻。因使用泻剂而导致腹泻疾病者少见。
与抗生素相关的腹泻 本病的发生与广谱抗生素的使用致使肠道生态平衡失调，肠道菌群改变，耐药性难辨梭状芽胞杆菌过量繁殖，产生致病的外毒素有关。腹泻常发生于抗菌治疗的过程中或停药1～2周内，临床表现为腹泻和伪膜性肠炎两种类型。腹泻呈水样便，重者可并发脱水及电解质紊乱。
首诊思路
本病例确认是腹泻，而且归属于急性腹泻？ 睡眠中因腹痛而醒，突然发生腹泻，至清晨排稀水样变5次。
应进一步明确本病例急性腹泻的病因？ ①患者在8～10小时前，进食大量烤肉串；②发病急剧，腹痛、腹泻、发热；③粪便呈水样，含少量脓血，奇臭。
因发病诱因明确，所以考虑为由细菌感染引发的病毒性急性腹泻。
最大可能是什么细菌感染所致？ 患者是由于进食大量烤肉串而发病，考虑以沙门菌肠炎可能性最大。
将上述的首诊思路归纳整理，本例诊断可用如下路径图表示。
紧急应对
对本病应急处理以支持和对症治疗为重点 ①迅速纠正水和电解质失衡。对轻症或中度脱水者可采用口服补液，推荐的补液处方为糖20 g，氯化钠3.5 g，氯化钾1.5 g，碳酸氢钠2.5 g，加水1 000 ml。严重者可行静脉补液。②禁食。腹痛、腹泻每于禁食后显著改善。③可用阿托品类解痉剂药物。④可用抗分泌的药物，如黄连素、氯丙嗪、心得安、葡萄糖酸钙等。⑤无并发症者，不主张使用抗生素。
腹泻的药物治疗 ①病因治疗为本，药物治疗为辅。②不应盲目使用止泻药物，在使用时要明确腹泻的原因。③细菌感染性腹泻的治疗，抗菌药物的应用为重要手段，常用的药物有喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类等，多主张抗生素联合使用。③微生态疗法，对因抗生素引起的肠道菌群失调而产生的腹泻，疗效显著。常用的有促菌生、整肠生、双歧杆菌口服剂等。, 百拇医药(郭秀丽)