第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，男，65岁，主诉：进食后胸骨后出现哽噎感1个月，进食困难8天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：居住地，职业、精神是否紧张，食物是否过硬、过热，进食速度过快。

    (2)吞咽困难情况，与饮食的关系，进食种类(硬食、软食、流食)的不同表现，持续时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、烧心、吞咽痛。

    (3)有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、心悸、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力。

    (4)有无发热、黑便及其变化情况。

    (5)病后睡眠情况，体重变化具体情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎病史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(食管癌)

    病例分析

    病历摘要 患者，女，26岁。面部红斑5年，关节疼痛4年，鼻出血2个月。

    患者5年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显。4年前出现多处关节疼痛，曾在当地医院治疗(具体不详)，无明显好转。2个月前无明显诱因间断鼻出血 ......