高血压三大诊疗盲区待清除
近期，一次全国性高血压患者调查显示，目前我国将近2亿的高血压患者中，血压达标率不足10%。与2002年全国调查6.1%相比，我们不难发现，在近9年的时间里，我国高血压患者达标率仅仅增长了3.9%。而美国、日本等发达国家，通过近年的努力，高血压的控制率已提高至30%~50%。这不禁让我们思索：为何我国高血压的控制率如此之低？
中南大学湘雅医院心内科主任杨天伦表示，造成高血压达标率低的原因是多方面的，若从临床医生的角度考虑，高血压诊治理念与方法仍存在严重不足。据杨天伦介绍，中南大学高血压研究所曾经对全国部分三级甲等、二级甲等以及基层医院的3 125名医生进行了一项问卷调查。研究发现，80%临床医生仅依靠诊室血压来诊断高血压，只有少部分医生使用动态血压(ABPM)或家庭自测血压(HBPM)；仅13%的医生密切关注患者的全天候血压(上午、下午、夜间和清晨)，以及血压曲线特征(勺型或非勺型)；仅15%的医生在对高血压患者治疗前，根据各项危险因素进行综合评估和危险分层。
, 百拇医药 由此可见，目前许多临床医生对高血压的认知度仍远远不够。中国高血压联盟执行主席吴兆苏表示，在高血压临床诊治过程中存在诸多盲区，导致高血压的预防与治疗十分不得力。同时，这也是导致我国人群高血压控制率低下、心脑血管事件发生率居高不下的重要原因。当务之急，我们的首要任务就是扫除高血压临床诊治盲区，先将正确的理念传递给医生，然后再由医生指导患者正确认识高血压。
盲区1仅凭诊室血压断定患者血压不准确
调查显示，80%临床医生仅依靠诊室血压来诊断高血压，只有少部分医生使用动态血压(ABPM)或家庭自测血压(HBPM)，但这一血压值是否能说明患者的情况呢？杨天伦表示，即刻血压往往不能真实反映患者的血压状态，因为医生对患者其他重要时间段(尤其是夜间和凌晨)的血压并不了解，存在对血压认识上的“盲区”。
“据观察，患者在清晨服药后，上午血压会处于正常状态，但下午、晚上、夜间、凌晨血压仍显著偏高。显而易见，仅根据即刻血压值对高血压进行诊断和疗效评鉴不合理。”吴兆苏举例说，临床上有两种最典型的高血压病症，根本无法通过即刻血压测量值判定患者状况，就是我们常说的白大衣高血压和隐匿性高血压。
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白大衣高血压就是指，患者的诊室血压高于正常，而返回家后的血压却恢复正常。周环说，在这种情况下，如果根据即刻血压值诊断为高血压，甚至要求患者长期服药治疗，就大错而特错了。目前多数专家认为，白大衣高血压患者在经过一段时间的休息或消除精神、情绪刺激因素后，血压一般可以很快恢复到正常水平。
而隐匿性高血压又被临床称为“反白大衣高血压”，即在诊室测量时血压值正常，但24小时动态血压或家庭自测血压高于正常的临床现象，这也是高血压诊治中的常见“盲区”。吴兆苏指出，隐匿性高血压与持续性高血压对心、脑、肾等重要靶器官的损害程度相似，如果临床医生没有认识到这一临床情况的重要性，就可能出现漏诊漏治现象，产生不必要的严重后果。
动态血压监测最有说服力
杨天伦表示，目前动态血压或家庭自测血压已成为高血压诊治的重要辅助手段，尤其是动态血压监测能更为准确地评估患者的真实血压水平，医生应掌握患者的动态血压值，并以此进一步判定患者全天候血压达标率，并给予患者准确的诊断及恰当的治疗，从而最大限度地降低心脑血管事件发生。
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盲区2忽视患者夜间血压和晨峰血压
在临床实践中，许多医生并不关注患者血压的“勺型”和“非勺型”曲线。调查显示，仅13%的医生密切关注患者的全天候血压(上午、下午、夜间和清晨)，以及血压曲线特征(勺型或非勺型)。
据王文介绍，正常人群血压呈勺型，夜间血压比白天降低约10%~20%；此外还存在非勺型血压(夜间血压下降<10%)、深勺型血压(夜间血压下降>20%)和反勺型血压(夜间血压不降反增)等异常的血压节律模式。
杨天伦指出，非勺型高血压和夜间高血压与多种临床情况相关，如慢性肾功能不全、顽固性高血压、糖尿病、自主神经功能紊乱、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征等。与勺型高血压患者相比，非勺型高血压患者的心血管事件发生、肾脏和血管靶器官损害更严重，临床预后更差。
周环指出，清晨6：00~10：00是交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及儿茶酚胺分泌活跃的一个关键时段。交感神经系统活性增强，可使心率加快，血压上升。同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血浆中的儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ水平增高，可致使血管收缩、血压升高。清晨血压的急剧升高更容易使高血压患者发生心脑血管事件，即所谓的“清晨危险”。
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ACAMPA研究(采用ABPM评价)和J-MORE研究(采用HBPM评价)均证实，约60%诊室血压得到控制，其清晨血压并未得到有效控制，脑卒中和心肌梗死的发生率在清晨时段明显高于其他时段，即清晨高血压显著增加心脑血管事件风险。清晨危险不仅发生在勺型高血压患者，在非勺型高血压患者中发生率更高。
正常勺型血压模式最稳妥
王文指出，临床医生必须重视患者的清晨血压情况，通过24小时动态血压监测可以检测清晨高血压，医生可依据高血压的时间治疗学原理调整降压药物应用，将24小时血压控制在正常范围并恢复正常勺型模式，使患者安度清晨，进一步减少心脑血管事件的发生。
盲区3 未重视高血压危险隐患
当前，不仅是患者，就连很多医生也认为高血压不算大病，吃降压药控制即可，殊不知高血压隐藏了很多危险因素。仅15%的医生在对高血压患者治疗前，根据各项危险因素进行综合评估和危险分层。
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2010版中国高血压防治指南明确指出，高血压是一种临床“心血管综合征”。2007年欧洲高血压学会也将血压以外的多种危险因素作为高血压治疗的重要参考指标，包括高龄、肥胖、缺乏体力活动、高脂血症、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。
吴兆苏表示，无论是欧洲高血压防治指南，还是中国高血压防治指南，其内容均提示临床医生，高血压的治疗不应仅针对患者血压本身，同时应评估患者整体心血管病发病风险。但遗憾的是，目前多数临床医生很难做到这一点。
综合考虑各项危险因素
周环表示，在对高血压患者诊治前，临床医生必须根据各项危险因素、靶器官损害以及合并症情况对患者进行危险分层。中低危患者(1级或2级高血压合并2种以下危险因素)经过数周的生活方式改变，血压仍不能恢复正常者，应当启动药物治疗；高危患者(1级或2级高血压合并2种以上危险因素；3级高血压，或合并靶器官损害)初始即应予以药物治疗。同时，国内外高血压防治指南一致推荐，高危和极高危患者应比一般高血压患者实施更严格的血压控制，合并糖尿病、肾功能不全、脑卒中和心肌梗死的高血压患者的血压应严格控制在130/80 mmHg以下。
, http://www.100md.com
在降压药物选择方面，杨天伦指出，临床医生应该根据患者自身特点选择适宜的药物、配伍及剂量。一般情况下推荐使用偱证医学证据充分证实有效的长效降压药物，因为其不仅稳定降压，而且对心、脑、肾等重要靶器官有保护作用。同时，临床医生应根据高血压患者的具体情况使血压控制逐步达标(至少4周)，简单地说即病程长、血管硬者达标时间长；病程短、血管软者达标时间短。
“另外值得注意的是，所有降压药物在降低心血管事件风险方面的获益基本相似，降压治疗的主要获益其实来自降低血压本身，即血压达标才是硬指标。但除降压以外，纠正其他危险因素也同样重要。”王文表示，高血压患者并存这些危险因素时，血压异常与代谢性危险因素常常互相促进，对心血管病风险产生叠加作用，即整体心血管病危险大于单个危险因素的总和。因此，只有综合控制各项危险因素，严格实现血压达标，才能达到保护靶器官、减少心脑血管事件发生的最终目标。
>>>>>>结语
目前部分医生对高血压的诊断和治疗中存在一些盲区，成为国人高血压控制率低下的重要原因之一。为了避免三大盲区，临床医生要全面了解患者的24小时血压变化情况，要充分掌握并应用动态血压监测和家庭自测血压这两个重要“武器”。治疗高血压的两个最重要的目标是，控制24小时血压与维持昼夜血压正常节律。因此，临床医生在治疗过程中应根据患者的血压特点调整用药，同时根据其他危险因素及靶器官损害情况选择合适的药物配伍，实现个体化综合治疗，以降低患者的整体心血管病风险，达到高质量降压的现代目的!, 百拇医药(杨天伦 周环 王欣 胡睿)
中南大学湘雅医院心内科主任杨天伦表示，造成高血压达标率低的原因是多方面的，若从临床医生的角度考虑，高血压诊治理念与方法仍存在严重不足。据杨天伦介绍，中南大学高血压研究所曾经对全国部分三级甲等、二级甲等以及基层医院的3 125名医生进行了一项问卷调查。研究发现，80%临床医生仅依靠诊室血压来诊断高血压，只有少部分医生使用动态血压(ABPM)或家庭自测血压(HBPM)；仅13%的医生密切关注患者的全天候血压(上午、下午、夜间和清晨)，以及血压曲线特征(勺型或非勺型)；仅15%的医生在对高血压患者治疗前，根据各项危险因素进行综合评估和危险分层。
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盲区1仅凭诊室血压断定患者血压不准确
调查显示，80%临床医生仅依靠诊室血压来诊断高血压，只有少部分医生使用动态血压(ABPM)或家庭自测血压(HBPM)，但这一血压值是否能说明患者的情况呢？杨天伦表示，即刻血压往往不能真实反映患者的血压状态，因为医生对患者其他重要时间段(尤其是夜间和凌晨)的血压并不了解，存在对血压认识上的“盲区”。
“据观察，患者在清晨服药后，上午血压会处于正常状态，但下午、晚上、夜间、凌晨血压仍显著偏高。显而易见，仅根据即刻血压值对高血压进行诊断和疗效评鉴不合理。”吴兆苏举例说，临床上有两种最典型的高血压病症，根本无法通过即刻血压测量值判定患者状况，就是我们常说的白大衣高血压和隐匿性高血压。
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白大衣高血压就是指，患者的诊室血压高于正常，而返回家后的血压却恢复正常。周环说，在这种情况下，如果根据即刻血压值诊断为高血压，甚至要求患者长期服药治疗，就大错而特错了。目前多数专家认为，白大衣高血压患者在经过一段时间的休息或消除精神、情绪刺激因素后，血压一般可以很快恢复到正常水平。
而隐匿性高血压又被临床称为“反白大衣高血压”，即在诊室测量时血压值正常，但24小时动态血压或家庭自测血压高于正常的临床现象，这也是高血压诊治中的常见“盲区”。吴兆苏指出，隐匿性高血压与持续性高血压对心、脑、肾等重要靶器官的损害程度相似，如果临床医生没有认识到这一临床情况的重要性，就可能出现漏诊漏治现象，产生不必要的严重后果。
动态血压监测最有说服力
杨天伦表示，目前动态血压或家庭自测血压已成为高血压诊治的重要辅助手段，尤其是动态血压监测能更为准确地评估患者的真实血压水平，医生应掌握患者的动态血压值，并以此进一步判定患者全天候血压达标率，并给予患者准确的诊断及恰当的治疗，从而最大限度地降低心脑血管事件发生。
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盲区2忽视患者夜间血压和晨峰血压
在临床实践中，许多医生并不关注患者血压的“勺型”和“非勺型”曲线。调查显示，仅13%的医生密切关注患者的全天候血压(上午、下午、夜间和清晨)，以及血压曲线特征(勺型或非勺型)。
据王文介绍，正常人群血压呈勺型，夜间血压比白天降低约10%~20%；此外还存在非勺型血压(夜间血压下降<10%)、深勺型血压(夜间血压下降>20%)和反勺型血压(夜间血压不降反增)等异常的血压节律模式。
杨天伦指出，非勺型高血压和夜间高血压与多种临床情况相关，如慢性肾功能不全、顽固性高血压、糖尿病、自主神经功能紊乱、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征等。与勺型高血压患者相比，非勺型高血压患者的心血管事件发生、肾脏和血管靶器官损害更严重，临床预后更差。
周环指出，清晨6：00~10：00是交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及儿茶酚胺分泌活跃的一个关键时段。交感神经系统活性增强，可使心率加快，血压上升。同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血浆中的儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ水平增高，可致使血管收缩、血压升高。清晨血压的急剧升高更容易使高血压患者发生心脑血管事件，即所谓的“清晨危险”。
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正常勺型血压模式最稳妥
王文指出，临床医生必须重视患者的清晨血压情况，通过24小时动态血压监测可以检测清晨高血压，医生可依据高血压的时间治疗学原理调整降压药物应用，将24小时血压控制在正常范围并恢复正常勺型模式，使患者安度清晨，进一步减少心脑血管事件的发生。
盲区3 未重视高血压危险隐患
当前，不仅是患者，就连很多医生也认为高血压不算大病，吃降压药控制即可，殊不知高血压隐藏了很多危险因素。仅15%的医生在对高血压患者治疗前，根据各项危险因素进行综合评估和危险分层。
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2010版中国高血压防治指南明确指出，高血压是一种临床“心血管综合征”。2007年欧洲高血压学会也将血压以外的多种危险因素作为高血压治疗的重要参考指标，包括高龄、肥胖、缺乏体力活动、高脂血症、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。
吴兆苏表示，无论是欧洲高血压防治指南，还是中国高血压防治指南，其内容均提示临床医生，高血压的治疗不应仅针对患者血压本身，同时应评估患者整体心血管病发病风险。但遗憾的是，目前多数临床医生很难做到这一点。
综合考虑各项危险因素
周环表示，在对高血压患者诊治前，临床医生必须根据各项危险因素、靶器官损害以及合并症情况对患者进行危险分层。中低危患者(1级或2级高血压合并2种以下危险因素)经过数周的生活方式改变，血压仍不能恢复正常者，应当启动药物治疗；高危患者(1级或2级高血压合并2种以上危险因素；3级高血压，或合并靶器官损害)初始即应予以药物治疗。同时，国内外高血压防治指南一致推荐，高危和极高危患者应比一般高血压患者实施更严格的血压控制，合并糖尿病、肾功能不全、脑卒中和心肌梗死的高血压患者的血压应严格控制在130/80 mmHg以下。
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在降压药物选择方面，杨天伦指出，临床医生应该根据患者自身特点选择适宜的药物、配伍及剂量。一般情况下推荐使用偱证医学证据充分证实有效的长效降压药物，因为其不仅稳定降压，而且对心、脑、肾等重要靶器官有保护作用。同时，临床医生应根据高血压患者的具体情况使血压控制逐步达标(至少4周)，简单地说即病程长、血管硬者达标时间长；病程短、血管软者达标时间短。
“另外值得注意的是，所有降压药物在降低心血管事件风险方面的获益基本相似，降压治疗的主要获益其实来自降低血压本身，即血压达标才是硬指标。但除降压以外，纠正其他危险因素也同样重要。”王文表示，高血压患者并存这些危险因素时，血压异常与代谢性危险因素常常互相促进，对心血管病风险产生叠加作用，即整体心血管病危险大于单个危险因素的总和。因此，只有综合控制各项危险因素，严格实现血压达标，才能达到保护靶器官、减少心脑血管事件发生的最终目标。
>>>>>>结语
目前部分医生对高血压的诊断和治疗中存在一些盲区，成为国人高血压控制率低下的重要原因之一。为了避免三大盲区，临床医生要全面了解患者的24小时血压变化情况，要充分掌握并应用动态血压监测和家庭自测血压这两个重要“武器”。治疗高血压的两个最重要的目标是，控制24小时血压与维持昼夜血压正常节律。因此，临床医生在治疗过程中应根据患者的血压特点调整用药，同时根据其他危险因素及靶器官损害情况选择合适的药物配伍，实现个体化综合治疗，以降低患者的整体心血管病风险，达到高质量降压的现代目的!, 百拇医药(杨天伦 周环 王欣 胡睿)