第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，男，48岁。右季肋区痛、体重下降3个月余，门诊就诊。长期HBsAg阳性。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用药物等。

    (2)右季肋区疼痛性质、程度，有无放射及其放射部位，加重及缓解因素。

    (3)尿颜色及尿量情况，有无尿痛、血尿、少尿。

    (4)有无发热、寒战、恶心、呕吐、便血，有无咳嗽、咳痰、胸痛，有无双下肢水肿。

    (5)饮食、睡眠情况，体重变化具体情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何检查：血、尿、粪便常规，肝肾功能，胆红素测定，肝炎病毒学检查，腹部B超。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石病、胰腺炎、溶血性疾病、肿瘤病史。有无手术及外伤史。有无肿瘤家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(原发性肝癌)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，18岁。多饮、多尿、乏力1个月余，伴恶心，呕吐4天。

    1个月前无明显诱因出现多饮、多尿及全身疲乏无力症状。4天前感冒后，出现咽痛 ......