第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，女，26岁，主诉：转移性右下腹痛1天，加重伴发热0.5天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食的关系。

    (2)腹部疼痛性状：最初腹痛或不适的位置，多长时间后转移至右下腹；现在腹痛的部位、性质及程度，有无腰背疼痛或会阴区放射痛。

    (3)发热是否伴有寒战、大汗、心悸、头晕。

    (4)腹痛是否伴有恶心、呕吐，有无反酸，是否伴有胸闷、胸痛；有无膀胱刺激症状；排气、排便情况。

    (5)末次月经时间，月经周期是否规律，有无痛经史，阴道分泌物情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无结核病史、慢性胃肠疾病史，有无腹部手术史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性阑尾炎)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，26岁，野外作业中突然昏迷1小时。

    1小时前，工作中同事发现患者晕倒，呼之不应，未见抽搐。立即急送来院急诊。同事提供：近几天来听患者自诉有咽痛，咳嗽，并发现患者饮水较多，每日约4 000 ml，但仍常诉口渴 ......