以晕厥为主诉诊断为体位性低血压的病例分析
病历摘要
患者，男，71岁，主诉“一过性意识丧失3分钟”。下午乘地铁到站站起后感头晕，下车时眼前发黑，随即意识丧失，并摔伤头部，约3分钟后自行恢复意识。无头痛、抽搐、视物旋转、恶心、呕吐、二便失禁及肢体感觉运动异常，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咯血、呼吸困难，无心悸、大汗及饥饿感。近日无腹泻，进食、二便正常。
既往史高血压3级(极高危组)16年，近3年坚持服替米沙坦40mg/日，苯磺酸氨氯地平5mg/日，血压控制在120～130/70～80mmHg，1周来自测血压150/80mmHg，2天前将替米沙坦加至80mg/日。平时偶有坐位或卧位站起较快时轻度头晕，多为晨起或餐后发作，持续数秒自行缓解。2型糖尿病8年，坚持口服二甲双胍1000mg/日，近半年HbA1c在6.5%～7.2%。前列腺增生5年，近1年服用非那雄胺、特拉唑嗪2mg/晚治疗。日常活动耐量正常。否认冠心病、脑卒中、帕金森病史、下肢静脉曲张、近期长时间飞行、卧床、手术、外伤史。否认烟酒嗜好。
体格检查血压。130/80mmHg(平卧位10分钟后)，125/75mmHg(坐位)，105/60mmHg(立位2分钟，感轻度头晕)。神清，精神可，构音清晰，定向力正常，对答切题。左额部直径2 cm的血肿，眼震(一)，唇甲无紫绀，颈静脉无怒张，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿哆音。心界叩诊不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。神经系统检查正常。
辅助检查即刻血糖：7.8mmol/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。
初步诊断晕厥原因待查：体位性低血压可能性大。
病例分析
搜索晕厥的原因，重点锁定体位性低血压流行病学调查显示，一过性意识丧失即晕厥在老年人中的年发生率为6%，常见原因有：①体位性低血压；②神经介导性晕厥，包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦过敏综合征性晕厥、情景相关性晕厥、疼痛性晕厥；③脑血管性晕厥，常见于椎基底动脉系短暂性脑缺血发作、锁骨下动脉窃血综合征；④心律失常；⑤器质性心脏病，包括主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病、主动脉夹层、心包填塞、肺栓塞等疾病。
该患者此次晕厥摔伤，此前有体位改变时发作头晕，查体发现在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降>20mmHg，舒张压下降>10mmHg，伴有低灌注症状，依据《中国高血压防治指南(2010)》的诊断标准，该患者存在体位性低血压。体位性低血压的临床症状和体征主要是由于突然站立时血压下降，脑血流减少所致，如头晕、眩晕、乏力、恶心、视物模糊、言语不清、平衡失调、心绞痛等，如果平均动脉压下降到脑血流自我调节的限度以下，则出现晕厥或全身癫痫样发作。体位性低血压在老年人晕厥的原因中占6%～30%。
通过进一步检查。依据动态血压分析，证实体位性低血压的诊断TnT<0.05ng/ml，D-Dimer 0.5ng/ml FEU；SpO2100%。均正常。
Holter：窦律，平均心率66次/分(44～123次/分1，未见>2.0秒的长间歇，室早2个，房早51个，ST段总计下移1分钟，最大幅度-0.13mV(走路中，无不适1。
超声心动图：室间隔增厚，左室射血分数64%。
颈动脉B超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块，未见狭窄、血流异常。
经颅多普勒超声：基底一双椎动脉血流速度轻度减低，脑动脉硬化？
24小时动态血压：所测血压基本波动于收缩压94～146mmHg，舒张压51～73mmHg。收缩压最高159mmHg(舒张压107mmHg，HR 69次/分)，最低80mmHg(舒张压42mmHg，HR96次/分)，平均120mmHg(昼124mmHg，夜116mmHg)。舒张压最高107mmHg(收缩压159mmHg，HR 69次，分)，最低41mmHg(收缩压92mmHg，HR 50次/分)，平均71mmHg(昼74mmHg，夜68mmHg。昼夜节律呈非杓型。分析各时间段的血压及作息记录表，发现患者日间活动或夜间起夜时，尤其是体位由卧位或坐位改变为立位后血压下降明显，收缩压最大降幅为40mmHg，舒张压最大降幅为25mmHg。
结合病史、查体及相关检查，该患者无神经介导性晕厥相关诱因及先兆症状；ECG、Holter、UCG无引发晕厥的心律失常及器质性心脏病证据；无肺栓塞提示；无神经系统定位体征，颈动脉B超及TCD未提示明显狭窄、血流异常，脑血管性晕厥可能性小。根据动态血压的相关分析，进一步证实体位性低血压的诊断。
确定诊断：体位性低血压，高血压3级(极高危组)，2型糖尿病，颈动脉粥样硬化，脑动脉硬化，前列腺增生。
了解患者发生体位性低血压的病因 确定体位性低血压诊断后，还需进一步了解体位性低血压的病因。
该患者老年人，随着年龄的增加，颈动脉粥样硬化，压力感受器敏感性降低，心脏快速泵血以补偿血压下降的功能也逐渐减弱；因糖尿病易合并自主神经病变，干扰站立后交感神经反射弧，影响正常肾上腺素能反应；在高血压病、前列腺增生等联合应用ARB、CCB、α受体阻滞剂药物治疗影响下，导致体内的血压调节机制障碍，不足以使降低的血压恢复正常，最终出现器官的低灌注状态。
确定合理的治疗方案 有症状的体位性低血压引起的晕厥应当治疗，目的是预防复发和相关的伤害。
多数患者采用日常生活保健措施等非药物疗法可缓解，少数体位性低血压持续存在症状的，可考虑药物治疗，主要有氟氢可的松(合成盐皮质激素)和米多君(交感神经血管收缩药物)，但应慎重考虑加重卧位血压的药物不良反应。避免睡前4小时内使用或长期使用。
该患者动态血压监测示平均血压120/71mmHg，但为避免体位性低血压，基础血压控制目标应适度提高。将替米沙坦减至40mg/日；特拉唑嗪改为高选择性α受体阻滞剂盐酸坦索罗辛，0.2mg/晚睡前服。
指导患者避免迅速站立，餐后不立即活动，少量多餐，合理饮食，增加饮水，适度运动，应用弹力袜等。
随访半年未再出现头晕、晕厥。偶测血压135/80mmHg(坐位)，125/70mmHg(立位)。体位性低血压目前控制，可不予药物治疗。, 百拇医药(周健 秦明照 梁颖慧)
患者，男，71岁，主诉“一过性意识丧失3分钟”。下午乘地铁到站站起后感头晕，下车时眼前发黑，随即意识丧失，并摔伤头部，约3分钟后自行恢复意识。无头痛、抽搐、视物旋转、恶心、呕吐、二便失禁及肢体感觉运动异常，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咯血、呼吸困难，无心悸、大汗及饥饿感。近日无腹泻，进食、二便正常。
既往史高血压3级(极高危组)16年，近3年坚持服替米沙坦40mg/日，苯磺酸氨氯地平5mg/日，血压控制在120～130/70～80mmHg，1周来自测血压150/80mmHg，2天前将替米沙坦加至80mg/日。平时偶有坐位或卧位站起较快时轻度头晕，多为晨起或餐后发作，持续数秒自行缓解。2型糖尿病8年，坚持口服二甲双胍1000mg/日，近半年HbA1c在6.5%～7.2%。前列腺增生5年，近1年服用非那雄胺、特拉唑嗪2mg/晚治疗。日常活动耐量正常。否认冠心病、脑卒中、帕金森病史、下肢静脉曲张、近期长时间飞行、卧床、手术、外伤史。否认烟酒嗜好。
体格检查血压。130/80mmHg(平卧位10分钟后)，125/75mmHg(坐位)，105/60mmHg(立位2分钟，感轻度头晕)。神清，精神可，构音清晰，定向力正常，对答切题。左额部直径2 cm的血肿，眼震(一)，唇甲无紫绀，颈静脉无怒张，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿哆音。心界叩诊不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。神经系统检查正常。
辅助检查即刻血糖：7.8mmol/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。
初步诊断晕厥原因待查：体位性低血压可能性大。
病例分析
搜索晕厥的原因，重点锁定体位性低血压流行病学调查显示，一过性意识丧失即晕厥在老年人中的年发生率为6%，常见原因有：①体位性低血压；②神经介导性晕厥，包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦过敏综合征性晕厥、情景相关性晕厥、疼痛性晕厥；③脑血管性晕厥，常见于椎基底动脉系短暂性脑缺血发作、锁骨下动脉窃血综合征；④心律失常；⑤器质性心脏病，包括主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病、主动脉夹层、心包填塞、肺栓塞等疾病。
该患者此次晕厥摔伤，此前有体位改变时发作头晕，查体发现在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降>20mmHg，舒张压下降>10mmHg，伴有低灌注症状，依据《中国高血压防治指南(2010)》的诊断标准，该患者存在体位性低血压。体位性低血压的临床症状和体征主要是由于突然站立时血压下降，脑血流减少所致，如头晕、眩晕、乏力、恶心、视物模糊、言语不清、平衡失调、心绞痛等，如果平均动脉压下降到脑血流自我调节的限度以下，则出现晕厥或全身癫痫样发作。体位性低血压在老年人晕厥的原因中占6%～30%。
通过进一步检查。依据动态血压分析，证实体位性低血压的诊断TnT<0.05ng/ml，D-Dimer 0.5ng/ml FEU；SpO2100%。均正常。
Holter：窦律，平均心率66次/分(44～123次/分1，未见>2.0秒的长间歇，室早2个，房早51个，ST段总计下移1分钟，最大幅度-0.13mV(走路中，无不适1。
超声心动图：室间隔增厚，左室射血分数64%。
颈动脉B超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块，未见狭窄、血流异常。
经颅多普勒超声：基底一双椎动脉血流速度轻度减低，脑动脉硬化？
24小时动态血压：所测血压基本波动于收缩压94～146mmHg，舒张压51～73mmHg。收缩压最高159mmHg(舒张压107mmHg，HR 69次/分)，最低80mmHg(舒张压42mmHg，HR96次/分)，平均120mmHg(昼124mmHg，夜116mmHg)。舒张压最高107mmHg(收缩压159mmHg，HR 69次，分)，最低41mmHg(收缩压92mmHg，HR 50次/分)，平均71mmHg(昼74mmHg，夜68mmHg。昼夜节律呈非杓型。分析各时间段的血压及作息记录表，发现患者日间活动或夜间起夜时，尤其是体位由卧位或坐位改变为立位后血压下降明显，收缩压最大降幅为40mmHg，舒张压最大降幅为25mmHg。
结合病史、查体及相关检查，该患者无神经介导性晕厥相关诱因及先兆症状；ECG、Holter、UCG无引发晕厥的心律失常及器质性心脏病证据；无肺栓塞提示；无神经系统定位体征，颈动脉B超及TCD未提示明显狭窄、血流异常，脑血管性晕厥可能性小。根据动态血压的相关分析，进一步证实体位性低血压的诊断。
确定诊断：体位性低血压，高血压3级(极高危组)，2型糖尿病，颈动脉粥样硬化，脑动脉硬化，前列腺增生。
了解患者发生体位性低血压的病因 确定体位性低血压诊断后，还需进一步了解体位性低血压的病因。
该患者老年人，随着年龄的增加，颈动脉粥样硬化，压力感受器敏感性降低，心脏快速泵血以补偿血压下降的功能也逐渐减弱；因糖尿病易合并自主神经病变，干扰站立后交感神经反射弧，影响正常肾上腺素能反应；在高血压病、前列腺增生等联合应用ARB、CCB、α受体阻滞剂药物治疗影响下，导致体内的血压调节机制障碍，不足以使降低的血压恢复正常，最终出现器官的低灌注状态。
确定合理的治疗方案 有症状的体位性低血压引起的晕厥应当治疗，目的是预防复发和相关的伤害。
多数患者采用日常生活保健措施等非药物疗法可缓解，少数体位性低血压持续存在症状的，可考虑药物治疗，主要有氟氢可的松(合成盐皮质激素)和米多君(交感神经血管收缩药物)，但应慎重考虑加重卧位血压的药物不良反应。避免睡前4小时内使用或长期使用。
该患者动态血压监测示平均血压120/71mmHg，但为避免体位性低血压，基础血压控制目标应适度提高。将替米沙坦减至40mg/日；特拉唑嗪改为高选择性α受体阻滞剂盐酸坦索罗辛，0.2mg/晚睡前服。
指导患者避免迅速站立，餐后不立即活动，少量多餐，合理饮食，增加饮水，适度运动，应用弹力袜等。
随访半年未再出现头晕、晕厥。偶测血压135/80mmHg(坐位)，125/70mmHg(立位)。体位性低血压目前控制，可不予药物治疗。, 百拇医药(周健 秦明照 梁颖慧)
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