胃大部切除术后输入攀梗阻再手术临床分析36例
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.36
摘 要 目的：探讨胃大部切除术后发生输入攀梗阻的原因及预防。方法：对胃大部切除术后发生输入攀梗阻的手术情况36例进行回顾性分析。结果：残胃过短，术式选择不当；吻合口处空肠翻入太多；输入空肠长度留置欠妥；输入空肠段内疝是形成术后发生输入攀梗阻的主要原因。结论：根据患者不同情况选择正确术式、留置适当长度的输入段空肠、注意手术细节性操作是预防胃大部切除术后发生输入攀梗阻的主要措施。
关键词 输入攀梗阻 胃大部切除术 回顾性分析
Abstract Objective：To investigate the reason and prevention of the afferent loop obstruction following subtotal gastrectomy.Methods：36 cases with afferent loop obstruction following subtotal gastrectomy were analyzed by retrospective study.Results：The reason of afferent loop obstruction following subtotal gastrectomy includes Gastric remnant too short，unsuitable operation，the jejunum too much turn over in stoma，the length of afferent jejunum improper and the entocele of afferent jejunum.Conclusions：The principal approach to avoid the complication must be attention the details in operation，remain enough jejunum and make a proper operation.
Key words Afferent loop obstruction；Subtotal gastrectomy； Retrospective analysis
胃大部切除术后输入攀梗阻为胃术后常见的并发症之一，梗阻可分为部分性及完全性[1，2]。总结2003-2013年胃大部切除术后发生输入攀梗阻经保守治疗未能缓解而再次手术的36例患者，现报告如下。
临床资料
一般资料：36例患者中，男27例，女9例，年龄26～67岁，平均44岁；十二指肠球部溃疡30例，胃窦癌6例。
临床表现：患者出现的临床症状多数是在术后3～14天发生，主要的临床表现有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。5例患者呕吐物不含胆汁，31例患者呕吐物为大量胆汁，每次约200～500ml；13例患者上腹部可触及囊性包块，6例患者呕吐后上腹部包块消失，大部分患者呕吐后症状可缓解。
辅助检查：所有患者我们都用X线钡餐透视进行检查，如果患者的情况正常，此时我们在检查时能够看到钡剂顺利通过吻合口进入输入肠段，所有36例胃大部切除术后输入攀梗阻患者中，有31例我们只能看到有少量钡剂进入输入段空肠，在检查中我们可以看到他们的输入段空肠明显扩张且排空延迟，有5例患者没有看到钡剂进入输入段空肠。
术中所见梗阻原因及处理
残胃过短，术式选择不当：本组13例，3例胃窦癌，10例十二指肠球部溃疡，行胃癌根治及胃大部切除、结肠后输入段对胃小弯、胃空肠吻合，吻合中将残胃过度向下牵拉，吻合后残胃向上回缩导致梗阻。我们对这些患者进行了2次剖腹探查，在手术中见到有11例患者由于输入段空肠在胃小弯吻合处的张力较大，使得该部位的输入口处于半封闭状态。另外2例中1例见横结肠系膜孔在环形间断与胃壁固定处，因残胃向上牵拉，小弯侧固定线被撕裂2针，致使输入段空肠被横结肠系膜孔边缘压迫形成不完全性输入段梗阻。另1例为横结肠系膜孔在与残胃环形固定处，固定的缝线距离吻合口约2cm(一般情况下应距离吻合口5～6cm)，因距离太近，加之残胃向上回缩的张力，使得输入段空肠近小弯处受横结肠系膜的压迫形成不完全性梗阻。上述13例患者，术中松解十二指肠悬韧带后，3例加做输入、输出段侧侧吻合后症状消失。1例因输入段空肠部分血运障碍而改行输出段空肠端侧吻合，术后也顺利恢复。此类并发症从根本上讲，在于术式选择不当。当残胃过短时，不应再行结肠后吻合，而应该选择结肠前吻合。
吻合口处空肠翻入太多：本组8例，6例结肠后胃空肠吻合，2例结肠前吻合，胃小弯断端缝闭处与胃肠吻合线相交处临床上常称之为“危险三角”，该处是吻合口漏的好发部位。通常情况下，在连续全层内翻缝合后，还要用细丝线穿过胃前壁、胃后壁及空肠的浆肌层做荷包缝合以加强该处吻合口缝合的严密性，防止吻合口漏。但该处过多的空肠翻入和浆肌层荷包过多的包埋却导致了输入段入口的缩小，从而引起了输入段的不完全性梗阻，本组8例均系此因。第2次剖腹探查，术中加行输入、输出段空肠侧侧吻合，术后症状消失。
输入空肠长度留置欠妥：在行胃空肠吻合时，输入肠段留置的长度应根据胃切除的多少和采用结肠前或结肠后胃空肠吻合术的不同方法的要求而定。胃大部切除、结肠后输入空肠段对胃小弯的胃空肠吻合法，输入空肠段应在无张力的情况下留置6～8cm；胃大部切除、结肠前输入空肠段对胃小弯的胃空肠吻合法，输入空肠段应在无张力的情况下留置20～25cm。本组中11例均系输入空肠段过短，7例结肠后输入段对胃小弯吻合，4例结肠前输入空肠段对胃小弯的胃空肠吻合。7例结肠后胃空肠吻合的患者，其输入段空肠的长度均在4cm以内，在与胃小弯吻合处，因张力较大，输入段空肠在吻合口处形成锐角，导致输入攀的不全梗阻。第二次探查术中，松解了十二指肠韧带后，5例张力解除，输入段较松弛，吻合口处锐角得以矫正。2例仍有一定张力，加行输入、输出段空肠侧侧吻合。4例结肠前胃空肠吻合患者也系输入段空肠过短，横结肠及大网膜下垂，压迫输入段空肠，从而引起输入空肠段通过不畅。该4例患者加行输入、输出段空肠侧侧吻合后，术后症状消失。
输入空肠段内疝：本组4例，这些患者采取的手术方式是结肠前输入空肠段对胃小弯空肠吻合术。在我们对这些患者进行第2次剖腹探查时发现，他们的输入段空肠长度35～40cm，这些过长的输入段空肠会形成内疝在吻合口后下间隙的部位。这些形成疝的空肠部位高度扩张，大部分呈褐色，尚未穿孔，术中切除坏死的输入段空肠，封闭小弯侧输入段空肠入口，改行输入段空肠与输出段空肠的端侧“Y”型肠吻合，关闭吻合口下间隙，术后4例患者情况良好，痊愈出院。结肠前输入空肠段对胃小弯的胃空肠吻合，我们要求输入空肠段的长度在没有张力的情况下应该保留20～25cm。本组4例患者由于术中对留置长度的估计量过大，加之胃肠吻合后，对吻合口后下间隙未能予以封闭，导致了输入段空肠内疝的发生，应引以为戒。
参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集(普通外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1997：257.
2 武汉医学院第一附属医院.外科常用手术的错误与并发症[M].北京：人民卫生出版社，1978：63., http://www.100md.com(范有寿 吕生芳)
摘 要 目的：探讨胃大部切除术后发生输入攀梗阻的原因及预防。方法：对胃大部切除术后发生输入攀梗阻的手术情况36例进行回顾性分析。结果：残胃过短，术式选择不当；吻合口处空肠翻入太多；输入空肠长度留置欠妥；输入空肠段内疝是形成术后发生输入攀梗阻的主要原因。结论：根据患者不同情况选择正确术式、留置适当长度的输入段空肠、注意手术细节性操作是预防胃大部切除术后发生输入攀梗阻的主要措施。
关键词 输入攀梗阻 胃大部切除术 回顾性分析
Abstract Objective：To investigate the reason and prevention of the afferent loop obstruction following subtotal gastrectomy.Methods：36 cases with afferent loop obstruction following subtotal gastrectomy were analyzed by retrospective study.Results：The reason of afferent loop obstruction following subtotal gastrectomy includes Gastric remnant too short，unsuitable operation，the jejunum too much turn over in stoma，the length of afferent jejunum improper and the entocele of afferent jejunum.Conclusions：The principal approach to avoid the complication must be attention the details in operation，remain enough jejunum and make a proper operation.
Key words Afferent loop obstruction；Subtotal gastrectomy； Retrospective analysis
胃大部切除术后输入攀梗阻为胃术后常见的并发症之一，梗阻可分为部分性及完全性[1，2]。总结2003-2013年胃大部切除术后发生输入攀梗阻经保守治疗未能缓解而再次手术的36例患者，现报告如下。
临床资料
一般资料：36例患者中，男27例，女9例，年龄26～67岁，平均44岁；十二指肠球部溃疡30例，胃窦癌6例。
临床表现：患者出现的临床症状多数是在术后3～14天发生，主要的临床表现有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。5例患者呕吐物不含胆汁，31例患者呕吐物为大量胆汁，每次约200～500ml；13例患者上腹部可触及囊性包块，6例患者呕吐后上腹部包块消失，大部分患者呕吐后症状可缓解。
辅助检查：所有患者我们都用X线钡餐透视进行检查，如果患者的情况正常，此时我们在检查时能够看到钡剂顺利通过吻合口进入输入肠段，所有36例胃大部切除术后输入攀梗阻患者中，有31例我们只能看到有少量钡剂进入输入段空肠，在检查中我们可以看到他们的输入段空肠明显扩张且排空延迟，有5例患者没有看到钡剂进入输入段空肠。
术中所见梗阻原因及处理
残胃过短，术式选择不当：本组13例，3例胃窦癌，10例十二指肠球部溃疡，行胃癌根治及胃大部切除、结肠后输入段对胃小弯、胃空肠吻合，吻合中将残胃过度向下牵拉，吻合后残胃向上回缩导致梗阻。我们对这些患者进行了2次剖腹探查，在手术中见到有11例患者由于输入段空肠在胃小弯吻合处的张力较大，使得该部位的输入口处于半封闭状态。另外2例中1例见横结肠系膜孔在环形间断与胃壁固定处，因残胃向上牵拉，小弯侧固定线被撕裂2针，致使输入段空肠被横结肠系膜孔边缘压迫形成不完全性输入段梗阻。另1例为横结肠系膜孔在与残胃环形固定处，固定的缝线距离吻合口约2cm(一般情况下应距离吻合口5～6cm)，因距离太近，加之残胃向上回缩的张力，使得输入段空肠近小弯处受横结肠系膜的压迫形成不完全性梗阻。上述13例患者，术中松解十二指肠悬韧带后，3例加做输入、输出段侧侧吻合后症状消失。1例因输入段空肠部分血运障碍而改行输出段空肠端侧吻合，术后也顺利恢复。此类并发症从根本上讲，在于术式选择不当。当残胃过短时，不应再行结肠后吻合，而应该选择结肠前吻合。
吻合口处空肠翻入太多：本组8例，6例结肠后胃空肠吻合，2例结肠前吻合，胃小弯断端缝闭处与胃肠吻合线相交处临床上常称之为“危险三角”，该处是吻合口漏的好发部位。通常情况下，在连续全层内翻缝合后，还要用细丝线穿过胃前壁、胃后壁及空肠的浆肌层做荷包缝合以加强该处吻合口缝合的严密性，防止吻合口漏。但该处过多的空肠翻入和浆肌层荷包过多的包埋却导致了输入段入口的缩小，从而引起了输入段的不完全性梗阻，本组8例均系此因。第2次剖腹探查，术中加行输入、输出段空肠侧侧吻合，术后症状消失。
输入空肠长度留置欠妥：在行胃空肠吻合时，输入肠段留置的长度应根据胃切除的多少和采用结肠前或结肠后胃空肠吻合术的不同方法的要求而定。胃大部切除、结肠后输入空肠段对胃小弯的胃空肠吻合法，输入空肠段应在无张力的情况下留置6～8cm；胃大部切除、结肠前输入空肠段对胃小弯的胃空肠吻合法，输入空肠段应在无张力的情况下留置20～25cm。本组中11例均系输入空肠段过短，7例结肠后输入段对胃小弯吻合，4例结肠前输入空肠段对胃小弯的胃空肠吻合。7例结肠后胃空肠吻合的患者，其输入段空肠的长度均在4cm以内，在与胃小弯吻合处，因张力较大，输入段空肠在吻合口处形成锐角，导致输入攀的不全梗阻。第二次探查术中，松解了十二指肠韧带后，5例张力解除，输入段较松弛，吻合口处锐角得以矫正。2例仍有一定张力，加行输入、输出段空肠侧侧吻合。4例结肠前胃空肠吻合患者也系输入段空肠过短，横结肠及大网膜下垂，压迫输入段空肠，从而引起输入空肠段通过不畅。该4例患者加行输入、输出段空肠侧侧吻合后，术后症状消失。
输入空肠段内疝：本组4例，这些患者采取的手术方式是结肠前输入空肠段对胃小弯空肠吻合术。在我们对这些患者进行第2次剖腹探查时发现，他们的输入段空肠长度35～40cm，这些过长的输入段空肠会形成内疝在吻合口后下间隙的部位。这些形成疝的空肠部位高度扩张，大部分呈褐色，尚未穿孔，术中切除坏死的输入段空肠，封闭小弯侧输入段空肠入口，改行输入段空肠与输出段空肠的端侧“Y”型肠吻合，关闭吻合口下间隙，术后4例患者情况良好，痊愈出院。结肠前输入空肠段对胃小弯的胃空肠吻合，我们要求输入空肠段的长度在没有张力的情况下应该保留20～25cm。本组4例患者由于术中对留置长度的估计量过大，加之胃肠吻合后，对吻合口后下间隙未能予以封闭，导致了输入段空肠内疝的发生，应引以为戒。
参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集(普通外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1997：257.
2 武汉医学院第一附属医院.外科常用手术的错误与并发症[M].北京：人民卫生出版社，1978：63., http://www.100md.com(范有寿 吕生芳)