探讨ICU患者中心静脉导管相关性血流感染的集束化预防策略
摘要 ICU收治急危重症患者，大多数患者需要使用中心静脉导管测压、输液等，但其同时存在发生导管相关性血流感染(CRBSI)的风险，从而导致患者住院时间延长和病死率升高等。选择最优的穿刺途径、严格的手卫生、消毒皮肤、最大消毒屏障以及定期更换辅料等，应用集束化预防措施进行置管及日常护理是预防导管相关性血流感染发生的重要措施。
关键词 导管相关；血流感染；集束化预防策略
随着科学技术的不断发展，留置中心静脉导管(CVC)在当今临床治疗工作当中的地位逐渐提升，尤其是在重症监护病房(ICU)已经成为最重要的治疗与监测手段之一。与外周静脉导管相比较，CVC具有诸多优点，如可以进行快速输液、使用血管活性药物、监测血液动力学等，因此在临床治疗工作中得到了大家的广泛应用，但是，其毕竟是一个异物植入身体血管内，其导致感染、血栓、穿刺部位皮肤局部坏死等情况在临床上也时有发生，其中导管相关性血流感染(CRBSI)是最为常见而且一旦发生后病情又最为严重的并发症之一。它是指由患者的血管内放置导管所导致的感染，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有>15个菌落数，临床表现发热、红肿，导管周围有脓性分泌物。在医院感染中占第3位，占所有感染的19%。
流行病学
美国ICU以千导管日统计平均发生4.98例，近期一项美国流行病学调查中发现，中心静脉导管相关血行性感染占ICU感染的2.4%，大约有15600例患者发生中心静脉导管相关血行性感染。前瞻性研究显示，外周静脉导管留置的感染率最低1%，经皮颈内静脉或锁骨下静脉留置的导管感染率3%～5%，中心静脉的感染率最高约10%。
诊断标准
初步诊断：符合以下情况之一：①静脉穿刺部位有脓性分泌物排出或有弥散性红斑；②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散红斑；③发热体温>38℃，没有任何可能性的致病因素可以对该患者表现进行解释。确定诊断：导管尖端培养或血液培养出有意义的病原微生物。
导管相关性血流感染的常见致病菌
中国的一项调查中发现，导管相关性血流感染致病菌据前3位的依次为金黄色葡萄菌、其他葡萄球菌、白色念珠菌，发病率依次为15.9%、14.1%、14%。中心静脉导管相关性血流感染的集束化
预防措施
国内外各种调查研究当中，关于中心静脉导管相关性血流感染的预防策略当中均指出，采取有效的预防策略可降低感染发生率。其中包括对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育，最大无菌屏障，严格的手卫生，及时定期更换覆料以及进行皮肤消毒，每天都要对导管进行客观认真的评估，同时在不影响患者病情恢复的情况下要及时地拔除一些没用的留置导管等。
加强培训：医护人员操作技能及熟练程度与CRBSI的发生率有着较为紧密的联系。如果医护人员在进行实际操作时技能生疏、用时较长、不能顺利地进行或者穿刺部位的盲穿都会大大增加CRBSI发生的可能性。应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制，并规范置管和护理操作，强调保持插管过程中术者的口罩、帽子、手套、手术衣穿戴的正确性，制定日常维护规范流程。
采取最大无菌屏障措施：在该项操作进行的过程中一定要严格按照无菌操作的要求进行执行，并且在消毒的过程中一定要严格按照消毒的标准实施。捅管完毕后，用细线将导管固定在患者身体上，尽可能地固定导管使其移动的幅度降到最小，这样才能在最大程度上减少微生物侵入手术部位的机会。
手卫生：正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施，在对引流导管进行任何操作时都要应严格执行手卫生程序。一旦对捕管部位进行消毒处理后，在没有严格按照无菌操作的前提下，无论什么情况发生，都不能再次用手去触摸该部位。医护人员有时会因各种原因常对此没有足够的重视，本次研究发现，在对ICU医务人员定期进行针对手卫生的强化教育以及培训之后，手卫生依从性从35.1%明显升高至60.7%，可显著降低导管相关性血流感染的发生率。
加强日常维护：维护时除上述措施外，护理人员严格进行消毒，注意穿刺点及缝线部位的消毒，避免血迹、污渍残留。敷料更换时用乙醇、碘伏各消毒3遍，由内向外螺旋式涂擦，并充分待干，消毒范围应超过敷料面积。使用无菌治疗巾包裹输液管路及接头部位，防止污染等；同时避免频繁开启接头部位如密切监测中心静脉压，静脉给药。
导管及穿刺部位的选择：由于成人股静脉和颈内静脉置管利于细菌定植，导管相关性血流感染发生率明显高于锁骨下静脉；股静脉靠近会阴部，皮肤易污染，细菌容易入侵定植，长期卧床易形成静脉血栓；颈部被毛发覆盖，细菌密度也较高，故锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。在导管选择上，硅胶类导管光滑，抵抗病原菌的附着能力强，组织相容性好，对血管的刺激小，不易形成血栓。导管的选择还应遵循患者的治疗需要选用最小管腔或最少通路的中心静脉导管。
每天评估患者保留导管的必要性：严格控制CVC置管指征，准确记录患者置管时间。每天评估导管是否需要保留，根据指正及早拔出。
小结
导管相关性血流感染是常见的医院感染，是一个可预防的疾病。因此，护理管理者应该不断优化流程，细化管理，从每一个小点做起，形成一个质量的持续改进过程，抑制导管血源性感染的发生。所以控制感染就要考虑切断途径，从感染的关键流程处控制，通过对中心静脉导管采取相关血流感染的集束化预防策略，取得满意效果。
综上所述，预防导管相关性血流感染方面医护人员担负着重要的责任，严格遵循导管相关性血流感染的行为指导，早期给予干预措施以减少导管相关性血流感染的发生率。 (王艳菊 陈奕文 姜爱丽)
关键词 导管相关；血流感染；集束化预防策略
随着科学技术的不断发展，留置中心静脉导管(CVC)在当今临床治疗工作当中的地位逐渐提升，尤其是在重症监护病房(ICU)已经成为最重要的治疗与监测手段之一。与外周静脉导管相比较，CVC具有诸多优点，如可以进行快速输液、使用血管活性药物、监测血液动力学等，因此在临床治疗工作中得到了大家的广泛应用，但是，其毕竟是一个异物植入身体血管内，其导致感染、血栓、穿刺部位皮肤局部坏死等情况在临床上也时有发生，其中导管相关性血流感染(CRBSI)是最为常见而且一旦发生后病情又最为严重的并发症之一。它是指由患者的血管内放置导管所导致的感染，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有>15个菌落数，临床表现发热、红肿，导管周围有脓性分泌物。在医院感染中占第3位，占所有感染的19%。
流行病学
美国ICU以千导管日统计平均发生4.98例，近期一项美国流行病学调查中发现，中心静脉导管相关血行性感染占ICU感染的2.4%，大约有15600例患者发生中心静脉导管相关血行性感染。前瞻性研究显示，外周静脉导管留置的感染率最低1%，经皮颈内静脉或锁骨下静脉留置的导管感染率3%～5%，中心静脉的感染率最高约10%。
诊断标准
初步诊断：符合以下情况之一：①静脉穿刺部位有脓性分泌物排出或有弥散性红斑；②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散红斑；③发热体温>38℃，没有任何可能性的致病因素可以对该患者表现进行解释。确定诊断：导管尖端培养或血液培养出有意义的病原微生物。
导管相关性血流感染的常见致病菌
中国的一项调查中发现，导管相关性血流感染致病菌据前3位的依次为金黄色葡萄菌、其他葡萄球菌、白色念珠菌，发病率依次为15.9%、14.1%、14%。中心静脉导管相关性血流感染的集束化
预防措施
国内外各种调查研究当中，关于中心静脉导管相关性血流感染的预防策略当中均指出，采取有效的预防策略可降低感染发生率。其中包括对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育，最大无菌屏障，严格的手卫生，及时定期更换覆料以及进行皮肤消毒，每天都要对导管进行客观认真的评估，同时在不影响患者病情恢复的情况下要及时地拔除一些没用的留置导管等。
加强培训：医护人员操作技能及熟练程度与CRBSI的发生率有着较为紧密的联系。如果医护人员在进行实际操作时技能生疏、用时较长、不能顺利地进行或者穿刺部位的盲穿都会大大增加CRBSI发生的可能性。应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制，并规范置管和护理操作，强调保持插管过程中术者的口罩、帽子、手套、手术衣穿戴的正确性，制定日常维护规范流程。
采取最大无菌屏障措施：在该项操作进行的过程中一定要严格按照无菌操作的要求进行执行，并且在消毒的过程中一定要严格按照消毒的标准实施。捅管完毕后，用细线将导管固定在患者身体上，尽可能地固定导管使其移动的幅度降到最小，这样才能在最大程度上减少微生物侵入手术部位的机会。
手卫生：正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施，在对引流导管进行任何操作时都要应严格执行手卫生程序。一旦对捕管部位进行消毒处理后，在没有严格按照无菌操作的前提下，无论什么情况发生，都不能再次用手去触摸该部位。医护人员有时会因各种原因常对此没有足够的重视，本次研究发现，在对ICU医务人员定期进行针对手卫生的强化教育以及培训之后，手卫生依从性从35.1%明显升高至60.7%，可显著降低导管相关性血流感染的发生率。
加强日常维护：维护时除上述措施外，护理人员严格进行消毒，注意穿刺点及缝线部位的消毒，避免血迹、污渍残留。敷料更换时用乙醇、碘伏各消毒3遍，由内向外螺旋式涂擦，并充分待干，消毒范围应超过敷料面积。使用无菌治疗巾包裹输液管路及接头部位，防止污染等；同时避免频繁开启接头部位如密切监测中心静脉压，静脉给药。
导管及穿刺部位的选择：由于成人股静脉和颈内静脉置管利于细菌定植，导管相关性血流感染发生率明显高于锁骨下静脉；股静脉靠近会阴部，皮肤易污染，细菌容易入侵定植，长期卧床易形成静脉血栓；颈部被毛发覆盖，细菌密度也较高，故锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。在导管选择上，硅胶类导管光滑，抵抗病原菌的附着能力强，组织相容性好，对血管的刺激小，不易形成血栓。导管的选择还应遵循患者的治疗需要选用最小管腔或最少通路的中心静脉导管。
每天评估患者保留导管的必要性：严格控制CVC置管指征，准确记录患者置管时间。每天评估导管是否需要保留，根据指正及早拔出。
小结
导管相关性血流感染是常见的医院感染，是一个可预防的疾病。因此，护理管理者应该不断优化流程，细化管理，从每一个小点做起，形成一个质量的持续改进过程，抑制导管血源性感染的发生。所以控制感染就要考虑切断途径，从感染的关键流程处控制，通过对中心静脉导管采取相关血流感染的集束化预防策略，取得满意效果。
综上所述，预防导管相关性血流感染方面医护人员担负着重要的责任，严格遵循导管相关性血流感染的行为指导，早期给予干预措施以减少导管相关性血流感染的发生率。 (王艳菊 陈奕文 姜爱丽)