桡骨远端骨折治疗的发展与展望
摘要 桡骨远端骨折的治疗方法主要有切开复位内固定、支架外固定、手法复位小夹板或石膏外固定。临床医生根据骨折类型和自己的技术特点，可以选择不同的治疗方法，本文对桡骨远端骨折国内的治疗现状做一综述。
关键词 桡骨远端骨折；治疗；发展
桡骨远端骨折是指桡骨远端关节面以上2～3cm的桡骨骨折，其类型包括伸直型桡骨远端骨折、屈曲型桡骨远端骨折、桡骨远端掌侧缘和背侧缘骨折脱位以及桡骨茎突骨折等。临床统计显示，该骨折类型约占全身骨折的17%左右。桡骨远端骨折的治疗方法主要有切开复位内固定、支架外固定、手法复位小夹板或石膏外固定。临床医生根据骨折类型和自己技术特点，可以选择不同的治疗方法，本文对桡骨远端骨折国内的治疗现状做一综述。
传统中医手法正骨
中医学对桡骨远端骨折有着较早认识，《普济方·折伤门》首先记载了伸直型桡骨下端骨折移位特点，采用超腕关节夹板外固定治疗，清代胡廷光《伤科汇篡》把桡骨下端骨折分为向背侧移位和向掌侧移位两种类型，即伸直型和屈曲型，并采用合理的整复和固定。近代尚天裕提出了治疗骨折的四项基本原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作，推动了中医骨伤的发展。程锐运用手法整复后予桡骨远端超关节夹板外固定或石膏外固定，配合内服中药汤剂治疗桡骨远端骨折，疗效较好，能有效缓解患者疼痛。骨折良好复位，包括纠正骨折端短缩移位、恢复掌倾角及尺偏角是患者腕关节功能恢复的基础。小夹板取代传统石膏固定，有诸多优点：①固定的可靠性；②夹板固定具有弹性，可早期进行腕关节功能锻炼；③固定压力可调性，可随肿胀程度随时调整；④方便外用药物的使用；⑤对皮肤无致敏等作用。同时小夹板固定可通过加垫消除导致骨折端再移位、骨折不愈合的动力作用，有利于骨折端整复后位置的维持，为骨折固定的一种好方法。
中医认为，“肢体损伤于外，气血损伤于内”，骨折后气滞血瘀，筋脉闭阻，津液运行不畅，筋骨关节失去气血津液的温煦和濡养，久之肌萎筋缩，骨关节凝滞粘连僵硬，活动受限。周瑜等认为应当以活血化瘀、舒筋通络，补益肝肾、祛风除湿为法则，选用舒筋活血洗剂熏洗浸泡患处，局部毛细血管网扩张，血液循环加快，药物能更好地渗透到肌肉软组织间，达到关节经络，疏导腠理，流通气血，活血止痛，改善局部营养供应，有利于炎性水肿消散，加快新陈代谢，缓解软组织粘连，达到治疗效果。
切开复位内固定
新鲜骨折主张切开复位者甚少，因为骨折越粉碎越难于采取有效的内固定，但对于多次手法整复失败、不稳定的骨折，桡骨远端关节面呈台阶改变就需考虑切开复位内固定术。关节面不平整是产生腕关节疼痛及创伤性关节炎的主要原因，恢复桡骨远端关节面平整，桡骨高度及腕关节正常生理角度，对避免腕关节创伤性关节炎的发生有着重要意义。黄斌等认为开放复位内固定手术适应证如下：①严重粉碎性骨折；②不稳定性骨折外固定难以维持复位者，如Barton's骨折；③局部软组织损伤严重、肿胀明显，石膏或夹板固定需要经常调整，易导致骨折再次移位，反复复位加重损伤；④伴有神经血管损伤。桡骨远端骨折切开复位手术入路分掌侧入路和背侧入路。目前手术切口通常倾向选择掌侧入路，因大多数原始移位和粉碎部位在背侧的骨折也可通过掌侧入路完成。桡骨远端掌侧比较平整，经掌侧入路切开复位，易将接骨板放置在桡骨掌侧面，以旋前方肌覆盖接骨板，对腕部肌腱损伤少，有利于腕关节功能恢复。盛加根等采用掌、背侧入路切开复位内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折获得满意疗效。也有学者认为手术不是万能的，手术并不能解决骨折所有问题，切开复位内固定也存在弊端，例如，伤口感染、损伤神经及血管、手术对骨折端软组织及骨膜血运破坏较大，往往造成骨折术后骨不愈合，需二次手术取出内固定装置，内固定取出后骨折端可能再骨折等。
支架外固定
外固定器治疗桡骨远端骨折可矫正桡骨短缩畸形。它的原理由Vidal等提出，称之为“韧带牵拉复位”，即通过外固定支架牵拉骨折段两侧软组织，如肌腱、支持带、骨膜、韧带等，提供张力和外固定支架所提供的适当牵引力，使骨折处组织恢复正常解剖结构。开放性桡骨下端骨折，骨折复位后支架外固定，有利于伤口愈合及骨折有效固定。张洪波等采用闭合复位和开放复位，外固定架结合克氏针有限内固定治疗桡骨远端骨折，认为有助于桡腕关节、下尺桡关节的功能恢复，减少创伤性关节炎的发生，避免腕关节过度屈曲和石膏挤压而造成的腕管综合征；促进开放性骨折的软组织愈合。但支架外固定时间较长，长时间牵拉易引起关节囊萎缩，时间过短则难以维持复位；支架针口易感染等。
问题与展望
桡骨远端骨折是一种常见的骨折，我院通过长期的实践观察，手法整复、小夹板外固定的治疗方法为首选，也是目前国内外学者一致公认为最佳的治疗方案。但对于严重粉碎性的Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，复位后不稳定，而夹板固定困难，目前对此类骨折的治疗方案选择争议较大。手法复位、小夹板外固定是中医骨伤治疗骨折的特色方式，小夹板材料多种多样，取材方便，费用较低，方便观察骨折移位、肢体肿胀等情况，可以随时调整骨折位置和小夹板松紧度，还可以实现尽早的功能锻炼，防止腕关节僵硬、肌萎缩等并发症。但是对于关节面塌陷的桡骨远端骨折，如果多次手法复位仍未能恢复关节面的平整，很多文献报道可以根据患者的年龄、工作等因素决定是否行切开复位或外固定支架固定，而笔者设想在手提X光机下用克氏针撬拨结合手法复位治疗难复性关节面塌陷的桡骨远端骨折，有待临床验证。
总之，桡骨远端骨折治疗方案的选择，主要取决于医生对骨折类型的认识和擅长的技术手段，无论是手法复位后小夹板外固定，还是切开复位内固定、手法复位后外固定支架固定，骨折对位对线的良好、恢复关节面平整、治疗后腕关节恢复良好的功能是医生共同的目标，无论哪种治疗方法，都应尽量做到微创、解剖复位、相对稳固的内外固定、早期的功能锻炼。腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折、骨替代物移植治疗桡骨远端骨折目前临床上尚未广泛使用，有待进一步观察其疗效。 (劳永锵)
关键词 桡骨远端骨折；治疗；发展
桡骨远端骨折是指桡骨远端关节面以上2～3cm的桡骨骨折，其类型包括伸直型桡骨远端骨折、屈曲型桡骨远端骨折、桡骨远端掌侧缘和背侧缘骨折脱位以及桡骨茎突骨折等。临床统计显示，该骨折类型约占全身骨折的17%左右。桡骨远端骨折的治疗方法主要有切开复位内固定、支架外固定、手法复位小夹板或石膏外固定。临床医生根据骨折类型和自己技术特点，可以选择不同的治疗方法，本文对桡骨远端骨折国内的治疗现状做一综述。
传统中医手法正骨
中医学对桡骨远端骨折有着较早认识，《普济方·折伤门》首先记载了伸直型桡骨下端骨折移位特点，采用超腕关节夹板外固定治疗，清代胡廷光《伤科汇篡》把桡骨下端骨折分为向背侧移位和向掌侧移位两种类型，即伸直型和屈曲型，并采用合理的整复和固定。近代尚天裕提出了治疗骨折的四项基本原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作，推动了中医骨伤的发展。程锐运用手法整复后予桡骨远端超关节夹板外固定或石膏外固定，配合内服中药汤剂治疗桡骨远端骨折，疗效较好，能有效缓解患者疼痛。骨折良好复位，包括纠正骨折端短缩移位、恢复掌倾角及尺偏角是患者腕关节功能恢复的基础。小夹板取代传统石膏固定，有诸多优点：①固定的可靠性；②夹板固定具有弹性，可早期进行腕关节功能锻炼；③固定压力可调性，可随肿胀程度随时调整；④方便外用药物的使用；⑤对皮肤无致敏等作用。同时小夹板固定可通过加垫消除导致骨折端再移位、骨折不愈合的动力作用，有利于骨折端整复后位置的维持，为骨折固定的一种好方法。
中医认为，“肢体损伤于外，气血损伤于内”，骨折后气滞血瘀，筋脉闭阻，津液运行不畅，筋骨关节失去气血津液的温煦和濡养，久之肌萎筋缩，骨关节凝滞粘连僵硬，活动受限。周瑜等认为应当以活血化瘀、舒筋通络，补益肝肾、祛风除湿为法则，选用舒筋活血洗剂熏洗浸泡患处，局部毛细血管网扩张，血液循环加快，药物能更好地渗透到肌肉软组织间，达到关节经络，疏导腠理，流通气血，活血止痛，改善局部营养供应，有利于炎性水肿消散，加快新陈代谢，缓解软组织粘连，达到治疗效果。
切开复位内固定
新鲜骨折主张切开复位者甚少，因为骨折越粉碎越难于采取有效的内固定，但对于多次手法整复失败、不稳定的骨折，桡骨远端关节面呈台阶改变就需考虑切开复位内固定术。关节面不平整是产生腕关节疼痛及创伤性关节炎的主要原因，恢复桡骨远端关节面平整，桡骨高度及腕关节正常生理角度，对避免腕关节创伤性关节炎的发生有着重要意义。黄斌等认为开放复位内固定手术适应证如下：①严重粉碎性骨折；②不稳定性骨折外固定难以维持复位者，如Barton's骨折；③局部软组织损伤严重、肿胀明显，石膏或夹板固定需要经常调整，易导致骨折再次移位，反复复位加重损伤；④伴有神经血管损伤。桡骨远端骨折切开复位手术入路分掌侧入路和背侧入路。目前手术切口通常倾向选择掌侧入路，因大多数原始移位和粉碎部位在背侧的骨折也可通过掌侧入路完成。桡骨远端掌侧比较平整，经掌侧入路切开复位，易将接骨板放置在桡骨掌侧面，以旋前方肌覆盖接骨板，对腕部肌腱损伤少，有利于腕关节功能恢复。盛加根等采用掌、背侧入路切开复位内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折获得满意疗效。也有学者认为手术不是万能的，手术并不能解决骨折所有问题，切开复位内固定也存在弊端，例如，伤口感染、损伤神经及血管、手术对骨折端软组织及骨膜血运破坏较大，往往造成骨折术后骨不愈合，需二次手术取出内固定装置，内固定取出后骨折端可能再骨折等。
支架外固定
外固定器治疗桡骨远端骨折可矫正桡骨短缩畸形。它的原理由Vidal等提出，称之为“韧带牵拉复位”，即通过外固定支架牵拉骨折段两侧软组织，如肌腱、支持带、骨膜、韧带等，提供张力和外固定支架所提供的适当牵引力，使骨折处组织恢复正常解剖结构。开放性桡骨下端骨折，骨折复位后支架外固定，有利于伤口愈合及骨折有效固定。张洪波等采用闭合复位和开放复位，外固定架结合克氏针有限内固定治疗桡骨远端骨折，认为有助于桡腕关节、下尺桡关节的功能恢复，减少创伤性关节炎的发生，避免腕关节过度屈曲和石膏挤压而造成的腕管综合征；促进开放性骨折的软组织愈合。但支架外固定时间较长，长时间牵拉易引起关节囊萎缩，时间过短则难以维持复位；支架针口易感染等。
问题与展望
桡骨远端骨折是一种常见的骨折，我院通过长期的实践观察，手法整复、小夹板外固定的治疗方法为首选，也是目前国内外学者一致公认为最佳的治疗方案。但对于严重粉碎性的Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，复位后不稳定，而夹板固定困难，目前对此类骨折的治疗方案选择争议较大。手法复位、小夹板外固定是中医骨伤治疗骨折的特色方式，小夹板材料多种多样，取材方便，费用较低，方便观察骨折移位、肢体肿胀等情况，可以随时调整骨折位置和小夹板松紧度，还可以实现尽早的功能锻炼，防止腕关节僵硬、肌萎缩等并发症。但是对于关节面塌陷的桡骨远端骨折，如果多次手法复位仍未能恢复关节面的平整，很多文献报道可以根据患者的年龄、工作等因素决定是否行切开复位或外固定支架固定，而笔者设想在手提X光机下用克氏针撬拨结合手法复位治疗难复性关节面塌陷的桡骨远端骨折，有待临床验证。
总之，桡骨远端骨折治疗方案的选择，主要取决于医生对骨折类型的认识和擅长的技术手段，无论是手法复位后小夹板外固定，还是切开复位内固定、手法复位后外固定支架固定，骨折对位对线的良好、恢复关节面平整、治疗后腕关节恢复良好的功能是医生共同的目标，无论哪种治疗方法，都应尽量做到微创、解剖复位、相对稳固的内外固定、早期的功能锻炼。腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折、骨替代物移植治疗桡骨远端骨折目前临床上尚未广泛使用，有待进一步观察其疗效。 (劳永锵)