对晕厥患者如何进行临床问诊及体格检查
晕厥的发作是一个快速、短暂的过程，一般持续几秒钟至几分钟自行恢复，大多数晕厥患者在就诊时已恢复正常，只能通过对发作时情景的回忆性描述来获得病史，因此尽可能详尽的问诊和细致的体格检查对晕厥患者初步诊断显得尤为重要。
病史和体格检查的重要性
医生问诊和体格检查的主要任务是确定病因诊断，评估预后，然后提供适当的建议以防止复发，尤其是筛选出心源性晕厥患者，因其常引起致命性后果。而患者最初就诊时所提供的详细病史，是医生进行病因诊断和评估短期风险及长远预后的基础，后者有助于确定患者是需要紧急住院还是可以安全又更经济地在门诊进行评估。
详细的临床病史和体格检查是评估中最重要和有诊断价值的部分。完备的病史和体格检查之后，有经验的内科医师对大约50%的病例可以达到初步诊断。
问诊的项目
问诊应详尽而突出重点 采集病史时需要注重以下方面：①年龄和性别。②体位：是卧位、坐位还是站位。③发作时的诱因：静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞咽。④易患因素：环境拥挤、炎热、密闭、长时间站立、餐后。⑤促发因素：恐惧、紧张、疼痛、颈部活动。⑥前驱症状：恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊。⑦发作过程：有无摔倒、跌伤；面色有无苍白、发绀、潮红；是否打鼾；意识丧失持续时间；是否有肌痉挛、肌强直，持续时间。⑧恢复后情况：恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失禁。⑨首次发作时间，发作次数，发作间期。⑩既往史：有无缓慢性心律失常：病窦综合征、房室传导系统疾病，阵发性室速、阵发性室上速、遗传性综合征(如长QT综合征、Brugada综合征)等心律失常史；起搏器功能不良；应用促心律失常作用的药物史；有无主动脉辦狭窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心房黏液瘤、心包压塞、肺动脉高压等器质性心脏病史；糖尿病史。⑩家族史：猝死、先天性致心律失常型心脏病或晕厥家族史。当一个年轻患者出现不明原因的晕厥而无明显的心脏结构异常时，应该高度关注其家族史。②治疗史(需要全面了解患者所服用过的药物)：应用降压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常、利尿剂、延长QT间期药物，以及乙醇等其他药物。
特别注意有鉴别诊断意义的问诊不仅要询问晕厥发作的诱因及整个过程中的症状，还应在询问有鉴别诊断意义的症状时更加详细、突出，此鉴别诊断包括真假晕厥的鉴别和晕厥类型的鉴别。
晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能作出鉴别诊断，但有时是相当困难的，因此问诊过程中可有意识地侧重以下问题：意识丧失是否彻底？意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间短暂？患者是否为自发性的完全恢复，并且无后遗症？患者是否失去姿势紧张？
如果这些问题回答为“是”，那么此次临床事件发作是晕厥的可能性很高。如果有1个或更多的问题回答为“否”，那么在继续进行晕厥评估前，应先除外其他原因所致的一过性意识丧失。
重点提示 晕厥的鉴别诊断提示
有部分晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失不易区分，容易混淆。直立性低血压性晕厥多数于立位时或改变体位时发作；卧位发作晕厥常提示心源性、癔症性，也有可能为假晕厥，如低血糖昏迷；血管迷走性晕厥多与疼痛、恐惧、听到噩耗、情绪激动、站立时间过久、环境闷热等有关；情境性晕厥多与排便、排尿、咳嗽、吞咽有关；突然转动颈部发生晕厥提示颈动脉窦晕厥；活动上肢发生晕厥提示锁骨下窃血综合征。
另外，血管迷走性晕厥发作前可有短时间的恶心、出汗、上腹部不适感觉，而低血糖昏迷多有明显的饥饿感、出汗、心悸。
应注意，许多由于神经介导引起血管运动失调诱发的晕厥可发生在器质性心脏病的基础上，如排尿性晕厥可发生于土动脉辦狭窄，排便性晕厥可发生于肺栓塞等。
对老年人发生的情境性晕厥也必须进一步检查有无器质性心脏病存在。运动、劳力时发生晕厥则可见于多种疾病如肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、长QT综合征等。晕厥患者突然跌倒伴有或不伴有身体损伤，若倒地时能有意识地避免损伤提示癔症性晕厥。
体格检查的重点
在接诊晕厥患者时，体格检查同样重要。而晕厥的发病特点往往致使患者就诊时体格检查可能无阳性体征，发作时的异常体征大多是推测出来的。晕厥发作期，体格检查应注意生命体征，有无脱水及贫血病容等，尤其是血流动力学是否稳定，判断是否可能存在恶性的心源性事件发生，并做紧急处理，再行下一步诊治。在晕厥非发作期应注意以下3个方面。
心血管系统检查
视诊心尖冲动有无异常，叩诊心界有无扩大，听诊各辦膜区有无病理性杂音，有无肺动脉高压的征象，心率快慢和心律是否规整。
血压测量 晕厥发作时血压多降低，癫痫、癔症、低血糖患者血压可无明显改变，发作间期应分别测双上肢血压并进行比较，如双上肢血压差>20 mmHg，提示主动脉夹层、大动脉炎或锁骨下窃血综合征。侧卧位与立位时血压也应进行比较：平卧5 min测量卧位血压，然后站立3 min后测立位血压，若收缩压降低20 mmHg，舒张压降低10 mmHg，或收缩压降至<90 mmHg，无论有无症状均提示直立性低血压。
神经系统检查，若晕厥发作过后出现认知和言语能力下降、视野缺损、肢体肌力和感觉功能下降、震颤、步态异常等，应做全面神经系统检查。
重点提示 注意晕厥与癫痫的鉴别
临床工作中，很容易将癫痫误诊为晕厥，尤其很容易与血管迷走性晕厥混淆。绝大多数晕厥意识丧失时面色苍白，而癫痫患者面色青紫。多数晕厥者意识丧失时肢体无活动，心源性晕厥可出现短时间的肢体不规律的抽动，癫痫可出现较长时间的肢体强直性、阵挛性抽动。另外，癫痫多有先兆症状如幻视、幻嗅等。短暂意识丧失过程或发作过后出现局灶性神经系统症状和体征.如单瘫、偏瘫、感觉消失、发音障碍、复视等提示脑血管病变。
另外，癫痈患者常出现大小便失禁、咬破舌头等，血管迷走性晕厥偶可出现小便失禁、咬破舌头。多数患者晕厥发作过后无明显不适，血管迷走性晕厥发作过后有时可感到软弱无力，癫痫发作过后可出现长时间的意识混乱、昏睡、全身无力等。发作频率方面，偶尔发作特别是有明显诱因者多为血管迷走性晕厥。
晕厥的危险性判断
医生在病史采集过程中同时应关注的重点是该晕厥患者猝死的可能性大小，尽可能地识别危及生命的高风险事件，及时住院以保护患者。
存在短期内猝死的相对高风险因素：严重器质性心脏病或冠心病(心力衰竭、低射血分数或陈旧性心肌梗死)，在劳力或平卧时发作晕厥，晕厥时感心悸，心脏性猝死家族史，心律失常病史(室速、双束支阻滞或其他室内传导异常、心动过缓或窦房阻滞、预激综合征)，严重贫血，电解质紊乱等。
总之，准确而详尽的问诊和体格检查是对晕厥进行病因诊断及进一步预防和治疗的基础，尤其是基层医院更应该重视。 (王志方)
病史和体格检查的重要性
医生问诊和体格检查的主要任务是确定病因诊断，评估预后，然后提供适当的建议以防止复发，尤其是筛选出心源性晕厥患者，因其常引起致命性后果。而患者最初就诊时所提供的详细病史，是医生进行病因诊断和评估短期风险及长远预后的基础，后者有助于确定患者是需要紧急住院还是可以安全又更经济地在门诊进行评估。
详细的临床病史和体格检查是评估中最重要和有诊断价值的部分。完备的病史和体格检查之后，有经验的内科医师对大约50%的病例可以达到初步诊断。
问诊的项目
问诊应详尽而突出重点 采集病史时需要注重以下方面：①年龄和性别。②体位：是卧位、坐位还是站位。③发作时的诱因：静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞咽。④易患因素：环境拥挤、炎热、密闭、长时间站立、餐后。⑤促发因素：恐惧、紧张、疼痛、颈部活动。⑥前驱症状：恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊。⑦发作过程：有无摔倒、跌伤；面色有无苍白、发绀、潮红；是否打鼾；意识丧失持续时间；是否有肌痉挛、肌强直，持续时间。⑧恢复后情况：恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失禁。⑨首次发作时间，发作次数，发作间期。⑩既往史：有无缓慢性心律失常：病窦综合征、房室传导系统疾病，阵发性室速、阵发性室上速、遗传性综合征(如长QT综合征、Brugada综合征)等心律失常史；起搏器功能不良；应用促心律失常作用的药物史；有无主动脉辦狭窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心房黏液瘤、心包压塞、肺动脉高压等器质性心脏病史；糖尿病史。⑩家族史：猝死、先天性致心律失常型心脏病或晕厥家族史。当一个年轻患者出现不明原因的晕厥而无明显的心脏结构异常时，应该高度关注其家族史。②治疗史(需要全面了解患者所服用过的药物)：应用降压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常、利尿剂、延长QT间期药物，以及乙醇等其他药物。
特别注意有鉴别诊断意义的问诊不仅要询问晕厥发作的诱因及整个过程中的症状，还应在询问有鉴别诊断意义的症状时更加详细、突出，此鉴别诊断包括真假晕厥的鉴别和晕厥类型的鉴别。
晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能作出鉴别诊断，但有时是相当困难的，因此问诊过程中可有意识地侧重以下问题：意识丧失是否彻底？意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间短暂？患者是否为自发性的完全恢复，并且无后遗症？患者是否失去姿势紧张？
如果这些问题回答为“是”，那么此次临床事件发作是晕厥的可能性很高。如果有1个或更多的问题回答为“否”，那么在继续进行晕厥评估前，应先除外其他原因所致的一过性意识丧失。
重点提示 晕厥的鉴别诊断提示
有部分晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失不易区分，容易混淆。直立性低血压性晕厥多数于立位时或改变体位时发作；卧位发作晕厥常提示心源性、癔症性，也有可能为假晕厥，如低血糖昏迷；血管迷走性晕厥多与疼痛、恐惧、听到噩耗、情绪激动、站立时间过久、环境闷热等有关；情境性晕厥多与排便、排尿、咳嗽、吞咽有关；突然转动颈部发生晕厥提示颈动脉窦晕厥；活动上肢发生晕厥提示锁骨下窃血综合征。
另外，血管迷走性晕厥发作前可有短时间的恶心、出汗、上腹部不适感觉，而低血糖昏迷多有明显的饥饿感、出汗、心悸。
应注意，许多由于神经介导引起血管运动失调诱发的晕厥可发生在器质性心脏病的基础上，如排尿性晕厥可发生于土动脉辦狭窄，排便性晕厥可发生于肺栓塞等。
对老年人发生的情境性晕厥也必须进一步检查有无器质性心脏病存在。运动、劳力时发生晕厥则可见于多种疾病如肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、长QT综合征等。晕厥患者突然跌倒伴有或不伴有身体损伤，若倒地时能有意识地避免损伤提示癔症性晕厥。
体格检查的重点
在接诊晕厥患者时，体格检查同样重要。而晕厥的发病特点往往致使患者就诊时体格检查可能无阳性体征，发作时的异常体征大多是推测出来的。晕厥发作期，体格检查应注意生命体征，有无脱水及贫血病容等，尤其是血流动力学是否稳定，判断是否可能存在恶性的心源性事件发生，并做紧急处理，再行下一步诊治。在晕厥非发作期应注意以下3个方面。
心血管系统检查
视诊心尖冲动有无异常，叩诊心界有无扩大，听诊各辦膜区有无病理性杂音，有无肺动脉高压的征象，心率快慢和心律是否规整。
血压测量 晕厥发作时血压多降低，癫痫、癔症、低血糖患者血压可无明显改变，发作间期应分别测双上肢血压并进行比较，如双上肢血压差>20 mmHg，提示主动脉夹层、大动脉炎或锁骨下窃血综合征。侧卧位与立位时血压也应进行比较：平卧5 min测量卧位血压，然后站立3 min后测立位血压，若收缩压降低20 mmHg，舒张压降低10 mmHg，或收缩压降至<90 mmHg，无论有无症状均提示直立性低血压。
神经系统检查，若晕厥发作过后出现认知和言语能力下降、视野缺损、肢体肌力和感觉功能下降、震颤、步态异常等，应做全面神经系统检查。
重点提示 注意晕厥与癫痫的鉴别
临床工作中，很容易将癫痫误诊为晕厥，尤其很容易与血管迷走性晕厥混淆。绝大多数晕厥意识丧失时面色苍白，而癫痫患者面色青紫。多数晕厥者意识丧失时肢体无活动，心源性晕厥可出现短时间的肢体不规律的抽动，癫痫可出现较长时间的肢体强直性、阵挛性抽动。另外，癫痫多有先兆症状如幻视、幻嗅等。短暂意识丧失过程或发作过后出现局灶性神经系统症状和体征.如单瘫、偏瘫、感觉消失、发音障碍、复视等提示脑血管病变。
另外，癫痈患者常出现大小便失禁、咬破舌头等，血管迷走性晕厥偶可出现小便失禁、咬破舌头。多数患者晕厥发作过后无明显不适，血管迷走性晕厥发作过后有时可感到软弱无力，癫痫发作过后可出现长时间的意识混乱、昏睡、全身无力等。发作频率方面，偶尔发作特别是有明显诱因者多为血管迷走性晕厥。
晕厥的危险性判断
医生在病史采集过程中同时应关注的重点是该晕厥患者猝死的可能性大小，尽可能地识别危及生命的高风险事件，及时住院以保护患者。
存在短期内猝死的相对高风险因素：严重器质性心脏病或冠心病(心力衰竭、低射血分数或陈旧性心肌梗死)，在劳力或平卧时发作晕厥，晕厥时感心悸，心脏性猝死家族史，心律失常病史(室速、双束支阻滞或其他室内传导异常、心动过缓或窦房阻滞、预激综合征)，严重贫血，电解质紊乱等。
总之，准确而详尽的问诊和体格检查是对晕厥进行病因诊断及进一步预防和治疗的基础，尤其是基层医院更应该重视。 (王志方)