高龄糖尿病患者，咳嗽、咳痰3个月余，加重1周(1)
案例简介
患者，男，96岁，以“咳嗽、咳痰3个月余，加重1周”为主诉于2015年12月1日入院。
患者近3个月来反复咳嗽、咳痰，未给予系统诊治，症状加重时自行口服抗生素治疗(具体不详)。近1周患者咳嗽加重，遂来我院急诊予对症治疗，今日为求系统诊治收入我科。
刻下症见：咳嗽，痰多、质黏、不易咳出，无明显发热，保留导尿，大便3d未行。舌淡，苔白腻，脉滑。
既往史：2型糖尿病病史40年，平素使用胰岛素治疗；否认高血压、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史。4年前因左腿股骨骨折行手术治疗，否认其他手术及输血史。否认食物及药物过敏史。
查体T36.4℃，P89次/min，R18次/min，BP135/60mmHg。患者意识清楚，精神欠佳，发育正常，营养一般，查体合作。全身浅表淋巴结未触及病理性肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音。心界不大，心率89次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，胃脘部及左侧腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下来触及。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查未发现阳性体征。
初步诊断 中医诊断：咳嗽(痰湿蕴肺证)；西医诊断：肺部感染、2型糖尿病。
诊疗计划给予内科常规护理，一级护理，糖尿病饮食，吸氧，心电监护。完善血常规、胸片、血糖等相关检查，进一步明确诊断。治疗方面，给予甲磺酸左氧氟沙星片(利复星)抗感染，胰岛素降糖。
中药汤剂燥湿化痰、理气止咳，方以二陈汤合三子养亲汤加减。具体方药：陈皮9g，制半夏9g，茯苓9g，苏子12g，白芥子9g，莱菔子9g，枳壳9g，杏仁9g，生薏苡仁12g，甘草6g，生姜10g。上方每剂需煎2遍，头煎加水400mL浸泡30min，煮取200mL。第二煎加水400mL，煮取200mL，2次所煎取的药汁混匀后等分为2份，早晚饭后服。
第1次查房(入院第2天)
住院医师 汇报病历如上。
主治医师患者以反复咳嗽、咳痰为主诉入院，体格检查胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，是典型的肺部感染的症状与体征。入院后做了相关检查，血常规提示白细胞11.11×109/L，中性粒细胞百分比80%，胸部X线检查提示双肺纹理增粗，双下肺有斑片影。所以，诊断肺炎是比较明确的。
鉴别诊断 肺部感染当与以下疾病鉴别。
肺结核：肺结核多有午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰内可以找到结核杆菌，一般抗菌药治疗无效，肺炎多无以上表现，抗菌药物治疗有效。根据患者症状与X线胸片检查结果可初步排除。
肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞不高，痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺部炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后炎症消退，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其中有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、磁共振成像(MRI)、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌性肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量浓稠痰为肺脓肿的特征。X线胸片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
肺血栓栓塞症：肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，静脉充盈。X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助诊断。
非感染性肺部浸润：还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
中医诊断方面，患者以咳嗽、咳痰为主要症状，当属中医的“咳嗽”范畴。再根据患者咳嗽、痰多、痰黏稠不易咳出，舌淡，苔白腻，脉滑，辨证为“痰湿蕴肺”证无疑。
治疗上，继续使用甲磺酸左氧氟沙星片抗感染、胰岛素降糖，以及中药汤剂治疗，密切观察患者病情变化，并根据病情及时调整治疗方案。
第2次查房(入院第3天)
住院医师 汇报病历，目前治疗方案如上。
主任医师 患者目前的诊断为肺部感染、2型糖尿病，比较明确(诊断依据在此不再重复叙述)。治疗方面，抗感染、胰岛素控制血糖也是正确的。但有几点值得注意，在此提出，希望主管医生引起注意。
肺部感染与糖尿病可相互影响 此患者目前的第一诊断为肺炎，同时患者有2型糖尿病。糖尿病并发感染的发病率较高，而感染也可使糖尿病患者原有的代谢紊乱进一步加重，两者相互影响，互为因果。
呼吸系统是糖尿病合并感染的主要部位，约占45%，病死率可高达41%。肺部是呼吸系统感染最常见的器官，肺炎是糖尿病并发呼吸系统感染最常见的并发症，大肠杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌是糖尿病患者肺部感染的常见致病菌。此外，还可见铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌感染。糖尿病合并肺部感染时，常起病急、感染不易控制，易形成化脓性感染灶，如脓胸；此时患者体温虽有升高，但常达不到非糖尿病患者化脓性感染的体温水平，而且全身炎性反应也不如后者强。临床常表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，肺部可有湿性啰音或叩浊等体征，易并发心肾功能损害、营养不良、水、电解质紊乱，严重者可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。白细胞计数可增高，胸部x线片示新出现片状、斑片状肺浸润影。其次为肺结核。 (周庆兵)
患者，男，96岁，以“咳嗽、咳痰3个月余，加重1周”为主诉于2015年12月1日入院。
患者近3个月来反复咳嗽、咳痰，未给予系统诊治，症状加重时自行口服抗生素治疗(具体不详)。近1周患者咳嗽加重，遂来我院急诊予对症治疗，今日为求系统诊治收入我科。
刻下症见：咳嗽，痰多、质黏、不易咳出，无明显发热，保留导尿，大便3d未行。舌淡，苔白腻，脉滑。
既往史：2型糖尿病病史40年，平素使用胰岛素治疗；否认高血压、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史。4年前因左腿股骨骨折行手术治疗，否认其他手术及输血史。否认食物及药物过敏史。
查体T36.4℃，P89次/min，R18次/min，BP135/60mmHg。患者意识清楚，精神欠佳，发育正常，营养一般，查体合作。全身浅表淋巴结未触及病理性肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音。心界不大，心率89次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，胃脘部及左侧腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下来触及。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查未发现阳性体征。
初步诊断 中医诊断：咳嗽(痰湿蕴肺证)；西医诊断：肺部感染、2型糖尿病。
诊疗计划给予内科常规护理，一级护理，糖尿病饮食，吸氧，心电监护。完善血常规、胸片、血糖等相关检查，进一步明确诊断。治疗方面，给予甲磺酸左氧氟沙星片(利复星)抗感染，胰岛素降糖。
中药汤剂燥湿化痰、理气止咳，方以二陈汤合三子养亲汤加减。具体方药：陈皮9g，制半夏9g，茯苓9g，苏子12g，白芥子9g，莱菔子9g，枳壳9g，杏仁9g，生薏苡仁12g，甘草6g，生姜10g。上方每剂需煎2遍，头煎加水400mL浸泡30min，煮取200mL。第二煎加水400mL，煮取200mL，2次所煎取的药汁混匀后等分为2份，早晚饭后服。
第1次查房(入院第2天)
住院医师 汇报病历如上。
主治医师患者以反复咳嗽、咳痰为主诉入院，体格检查胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，是典型的肺部感染的症状与体征。入院后做了相关检查，血常规提示白细胞11.11×109/L，中性粒细胞百分比80%，胸部X线检查提示双肺纹理增粗，双下肺有斑片影。所以，诊断肺炎是比较明确的。
鉴别诊断 肺部感染当与以下疾病鉴别。
肺结核：肺结核多有午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰内可以找到结核杆菌，一般抗菌药治疗无效，肺炎多无以上表现，抗菌药物治疗有效。根据患者症状与X线胸片检查结果可初步排除。
肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞不高，痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺部炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后炎症消退，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其中有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、磁共振成像(MRI)、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌性肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量浓稠痰为肺脓肿的特征。X线胸片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
肺血栓栓塞症：肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，静脉充盈。X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助诊断。
非感染性肺部浸润：还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
中医诊断方面，患者以咳嗽、咳痰为主要症状，当属中医的“咳嗽”范畴。再根据患者咳嗽、痰多、痰黏稠不易咳出，舌淡，苔白腻，脉滑，辨证为“痰湿蕴肺”证无疑。
治疗上，继续使用甲磺酸左氧氟沙星片抗感染、胰岛素降糖，以及中药汤剂治疗，密切观察患者病情变化，并根据病情及时调整治疗方案。
第2次查房(入院第3天)
住院医师 汇报病历，目前治疗方案如上。
主任医师 患者目前的诊断为肺部感染、2型糖尿病，比较明确(诊断依据在此不再重复叙述)。治疗方面，抗感染、胰岛素控制血糖也是正确的。但有几点值得注意，在此提出，希望主管医生引起注意。
肺部感染与糖尿病可相互影响 此患者目前的第一诊断为肺炎，同时患者有2型糖尿病。糖尿病并发感染的发病率较高，而感染也可使糖尿病患者原有的代谢紊乱进一步加重，两者相互影响，互为因果。
呼吸系统是糖尿病合并感染的主要部位，约占45%，病死率可高达41%。肺部是呼吸系统感染最常见的器官，肺炎是糖尿病并发呼吸系统感染最常见的并发症，大肠杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌是糖尿病患者肺部感染的常见致病菌。此外，还可见铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌感染。糖尿病合并肺部感染时，常起病急、感染不易控制，易形成化脓性感染灶，如脓胸；此时患者体温虽有升高，但常达不到非糖尿病患者化脓性感染的体温水平，而且全身炎性反应也不如后者强。临床常表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，肺部可有湿性啰音或叩浊等体征，易并发心肾功能损害、营养不良、水、电解质紊乱，严重者可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。白细胞计数可增高，胸部x线片示新出现片状、斑片状肺浸润影。其次为肺结核。 (周庆兵)