案例回放

    2011年10月17日，患者杨某到A医院就诊，行全麻下、腹腔镜下胆囊切除术，术后5d出现应激性溃疡穿孔，立即行剖腹探查术，术后杨某在未治愈的情况下于2011年12月5日出院。出院后次日在家中死亡。尸检结论为患者术后有中一重度心室壁心肌间质脂肪组织浸润，可使心脏代偿能力下降，导致心源性猝死。

    原告杨某的两位子女认为A医院的医疗过错最终导致了杨某的死亡，遂起诉至法院。庭审中，原告对病历真实性提出质疑。认为A医院提供的病历不完整、不真实。理由如下：①当日“术前小结”中记载“拟行手术：腹腔镜探查，剖腹探查术”，但病历中缺少腹腔镜探查术的记录。②病历中2011年11月9日杨某的电子胃镜医学诊断报告单所载科别为内四科，住院号为47001，但实际住院科别是普外科，住院号为247001，且尸检报告详细记录单描述“表面光滑”，并没有胃溃疡、胃炎，而胃镜报告单却描述患者严重胃溃疡，故该份胃镜报告单不真实。

    法院经过对北京市的6家司法鉴定机构进行电话咨询，均被告知上述患方提出的病历瑕疵异议，并不属于伪造篡改病历的情况，针对上述瑕疵异议，人民法院可以根据全卷证据材料综合认定真实性。据此，法院驳回了当事人中请真实性鉴定的申请，对病历的真实性问题进行了论证分析：第一，原告主张2011年11月2日医院在为患者杨某做剖腹探查术之前，还做了一次腹腔镜探查术，病历中缺少相关记录 ......