病历摘要

    患者，中年男性，主诉：左侧肢体活动不利2个月余。

    现病史 患者2015年11月16日6：00许无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，无视物旋转及视物成双，无肢体活动不利，无饮水呛咳，无意识障碍及二便失禁，遂来我院门诊。查头部螺旋CT未见明显异常。10：00左右出现左侧肢体无力，门诊考虑“脑梗死”，遂收入院治疗。住院期间予尿激酶溶栓、羟乙基淀粉扩容、依达拉奉注射液清除自由基、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗。住院期间查头颅磁共振示“延髓梗死”，经治疗患者病情好转出院，现为求进一步康复治疗收入我病区。

    刻下症见：意识清楚，言语流利，精神可，左侧肢体活动不利，纳可，寐安，二便调。

    既往史 2型糖尿病病史2个月，现用诺和灵30R，早16 u，晚10 u，餐前30 min皮下注射降糖；高脂血症病史1年；右肾萎缩病史14年；2015年11月在我院住院期间诊断为“后循环缺血、反流性食管炎、胆囊多发结石、慢性胆囊炎”；车祸外伤肝破裂术后14年，术中输血(具体不详)。

    体格检查 T 36.5℃，P 70次/min，R 18次/min，BP 115/80 mmHg ......