王琦运用血府逐瘀汤治验(1)
专家简介王琦，男，国医大师，北京中医药大学终身教授、主任医师、博士生导师，国家重点学科中医基础理论学科带头人，国家中医药管理局重点学科中医体质学科带头人，国家重点基础研究发展计划(“973”计划)项目首席科学家，享受国务院政府特殊津贴。兼任中华中医药学会体质分会主任委员，世界中医药学会联合会体质研究专业委员会会长。从医50余年形成了鲜明的学术特色，上溯岐黄下逮诸家，而尤精仲景之学，遣方用药崇尚精简，提出了辨体一辨病一辨证相结合的“三辨”临床诊疗模式。
血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，日“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”。此方以四逆散调畅气机，桃红四物汤活血化瘀兼以养血。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳条达气机；桔梗载药上行，使药力发挥于胸中血府，兼可助柴胡、枳壳开胸理气，另外，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降使气机通畅，诸药相合共奏活血化瘀之功，对于血瘀所致诸疾患多可据证选用。
笔者采用辨体一辨病一辨证相结合的“三辨”模式并列举典型病例，就国医大师王琦教授运用血府逐瘀汤临床经验加以总结探讨。
失眠
典型案例患者，女，57岁，2014年2月19日初诊。
主诉：失眠30余年，加重6年。
现病史：患者年轻时出现失眠，后失眠渐愈，后因劳累导致失眠复发。
刻诊：平素每日服阿普唑仑4片(0.4 mg/片)，劳拉西泮2片(2 mg/片)，每晚22：00开始休息，凌晨3：00-4：00醒，睡眠约5 h，多梦，以噩梦为主。唇暗，目眶下黑，面颊部有红血丝，心烦不能独居，饮食尚可。近1个月便秘，小便正常。舌质紫暗，苔腻，左脉沉弱，右脉沉缓。
处方：北柴胡12 g，枳壳10 g，川牛膝10昏桔梗10g，桃仁10g，红花10 g，赤芍15 g，熟地黄20 g，川芎15 g，当归10 g，延胡索10 g，琥珀粉3 g(冲服)，30剂，嘱16：00及21：00服药，琥珀粉睡前冲服。
2014年3月26日二诊服药2周后，遂停西药，现每晚睡眠约7 h。
处方：上方减赤芍至10 g，加决明子20 g，何首乌20 g，30剂，服药方法同前。
2014年4月23日三诊患者近来每天睡眠5 h，西药停后未再服。苔薄黄，脉沉滑。
处方：上方减川芎至10 g，增当归至15 g，去何首乌，加合欢皮20 g，30剂，服药方法同前。后守方服用数月而渐愈。
经验探讨 《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》载：“夜睡梦多，是血瘀，此方一两副痊愈，外无良方”；“不眠夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”失眠的主要病机为营卫不和，阴阳失交，阳不入阴故而不寐，如《灵枢·大惑论》所云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”至于阴阳违和的机制，除阴虚不能纳阳或阳盛不得入阴外，亦有邪气阻滞而致阳不入阴，此证则为瘀血阻滞脉道，而致营卫失和、阳不入阴故而不寐，法当活血化瘀，非常规滋阴养血、理气解郁、重镇安神、疏肝健脾、清热化痰诸法所宜。
该患者唇暗、目眶下黑、舌质紫暗、面颊部有红血丝皆为瘀血征象。
针对此例血瘀体质失眠患者，以辨体用方为指导选用血府逐瘀汤取得良效。
如前所述卫阳不得入于阴故而不寐，《素问·疟论》曰：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴”；《素问·生气通天论》日：“阳气者，一日而主外，平旦阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。”故根据人体卫气昼夜循行规律，嘱患者于下午及晚上入睡前服药，以助阳入于阴而改善睡眠。
阳痿
典型案例患者，男，39岁，2010年3月14日初诊。
主诉：早泄3年，勃起功能障碍1个月。
现病史：3年前，因患前列腺炎后出现早泄，近1个月发展为勃起硬度欠佳，不能进行正常性生活。
刻诊：晨勃正常，诱发勃起(一)，失眠，入睡困难，焦虑，大便不成形，1～2次/d，小便黄，舌质暗，苔薄白，脉沉细涩。
处方：北柴胡12 g，枳壳10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎20 g，赤芍、白芍各15 g，熟地黄10 g，紫石英30 g，珍珠母30g、炙甘草6 g，21剂。
另外，配合王琦教授研制的疏肝益阳胶囊f组成：柴胡、蜂房、蜈蚣、地尼、水蛭、九香虫、紫梢花、蒺藜、蛇床子、远志、肉苁蓉、菟丝子、五味子、巴戟天、石菖蒲等)口服，1 g/次，3次，d。
2010年4月6日二诊
服上方10剂，阴茎勃起功能改善，晨勃正常，睡眠由原来的2～3 h增加为5～6h。
处方：上方加仙鹤草30 g，刺猬皮10 g，鸡内金10 g，21剂。
2010年4月27日三诊睡眠明显改善，性欲低下。
处方：上方减红花至6 g，当归至10 g，川芎至15 g，去珍珠母、炙甘草、仙鹤草、刺猬皮、鸡内金，加白芷15 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，锁阳20 g，肉苁蓉20 g，21剂。其后患者因患他病复来求诊，告知阳痿已愈。
经验探讨 对于阳痿的诊疗，王琦教授强调从肝论治，肝主疏泄，司藏血，若肝气郁结，血脉瘀滞，宗筋失充故可致痿。清代韩善徵《阳痿论》日：“盖跌仆则血妄行，每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举。”阴茎以经脉为体，以气血为充，若宗筋气血通畅，阴阳调和，则阴茎欲举而能勃起。若血瘀体质气血失和，血滞不通，络脉痹阻，宗筋失养，则阴茎痿弱。故而治以血府逐瘀汤，活血祛瘀，疏肝理气，以复宗筋之充养，再随症加减而获效。脱发
典型案例 患者，男，24岁，2014年3月17日初诊。, http://www.100md.com(姚海强 郭刚 张曾亮 张惠敏 李玲孺 申荣曼 崔红生)
血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，日“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”。此方以四逆散调畅气机，桃红四物汤活血化瘀兼以养血。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳条达气机；桔梗载药上行，使药力发挥于胸中血府，兼可助柴胡、枳壳开胸理气，另外，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降使气机通畅，诸药相合共奏活血化瘀之功，对于血瘀所致诸疾患多可据证选用。
笔者采用辨体一辨病一辨证相结合的“三辨”模式并列举典型病例，就国医大师王琦教授运用血府逐瘀汤临床经验加以总结探讨。
失眠
典型案例患者，女，57岁，2014年2月19日初诊。
主诉：失眠30余年，加重6年。
现病史：患者年轻时出现失眠，后失眠渐愈，后因劳累导致失眠复发。
刻诊：平素每日服阿普唑仑4片(0.4 mg/片)，劳拉西泮2片(2 mg/片)，每晚22：00开始休息，凌晨3：00-4：00醒，睡眠约5 h，多梦，以噩梦为主。唇暗，目眶下黑，面颊部有红血丝，心烦不能独居，饮食尚可。近1个月便秘，小便正常。舌质紫暗，苔腻，左脉沉弱，右脉沉缓。
处方：北柴胡12 g，枳壳10 g，川牛膝10昏桔梗10g，桃仁10g，红花10 g，赤芍15 g，熟地黄20 g，川芎15 g，当归10 g，延胡索10 g，琥珀粉3 g(冲服)，30剂，嘱16：00及21：00服药，琥珀粉睡前冲服。
2014年3月26日二诊服药2周后，遂停西药，现每晚睡眠约7 h。
处方：上方减赤芍至10 g，加决明子20 g，何首乌20 g，30剂，服药方法同前。
2014年4月23日三诊患者近来每天睡眠5 h，西药停后未再服。苔薄黄，脉沉滑。
处方：上方减川芎至10 g，增当归至15 g，去何首乌，加合欢皮20 g，30剂，服药方法同前。后守方服用数月而渐愈。
经验探讨 《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》载：“夜睡梦多，是血瘀，此方一两副痊愈，外无良方”；“不眠夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”失眠的主要病机为营卫不和，阴阳失交，阳不入阴故而不寐，如《灵枢·大惑论》所云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”至于阴阳违和的机制，除阴虚不能纳阳或阳盛不得入阴外，亦有邪气阻滞而致阳不入阴，此证则为瘀血阻滞脉道，而致营卫失和、阳不入阴故而不寐，法当活血化瘀，非常规滋阴养血、理气解郁、重镇安神、疏肝健脾、清热化痰诸法所宜。
该患者唇暗、目眶下黑、舌质紫暗、面颊部有红血丝皆为瘀血征象。
针对此例血瘀体质失眠患者，以辨体用方为指导选用血府逐瘀汤取得良效。
如前所述卫阳不得入于阴故而不寐，《素问·疟论》曰：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴”；《素问·生气通天论》日：“阳气者，一日而主外，平旦阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。”故根据人体卫气昼夜循行规律，嘱患者于下午及晚上入睡前服药，以助阳入于阴而改善睡眠。
阳痿
典型案例患者，男，39岁，2010年3月14日初诊。
主诉：早泄3年，勃起功能障碍1个月。
现病史：3年前，因患前列腺炎后出现早泄，近1个月发展为勃起硬度欠佳，不能进行正常性生活。
刻诊：晨勃正常，诱发勃起(一)，失眠，入睡困难，焦虑，大便不成形，1～2次/d，小便黄，舌质暗，苔薄白，脉沉细涩。
处方：北柴胡12 g，枳壳10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎20 g，赤芍、白芍各15 g，熟地黄10 g，紫石英30 g，珍珠母30g、炙甘草6 g，21剂。
另外，配合王琦教授研制的疏肝益阳胶囊f组成：柴胡、蜂房、蜈蚣、地尼、水蛭、九香虫、紫梢花、蒺藜、蛇床子、远志、肉苁蓉、菟丝子、五味子、巴戟天、石菖蒲等)口服，1 g/次，3次，d。
2010年4月6日二诊
服上方10剂，阴茎勃起功能改善，晨勃正常，睡眠由原来的2～3 h增加为5～6h。
处方：上方加仙鹤草30 g，刺猬皮10 g，鸡内金10 g，21剂。
2010年4月27日三诊睡眠明显改善，性欲低下。
处方：上方减红花至6 g，当归至10 g，川芎至15 g，去珍珠母、炙甘草、仙鹤草、刺猬皮、鸡内金，加白芷15 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，锁阳20 g，肉苁蓉20 g，21剂。其后患者因患他病复来求诊，告知阳痿已愈。
经验探讨 对于阳痿的诊疗，王琦教授强调从肝论治，肝主疏泄，司藏血，若肝气郁结，血脉瘀滞，宗筋失充故可致痿。清代韩善徵《阳痿论》日：“盖跌仆则血妄行，每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举。”阴茎以经脉为体，以气血为充，若宗筋气血通畅，阴阳调和，则阴茎欲举而能勃起。若血瘀体质气血失和，血滞不通，络脉痹阻，宗筋失养，则阴茎痿弱。故而治以血府逐瘀汤，活血祛瘀，疏肝理气，以复宗筋之充养，再随症加减而获效。脱发
典型案例 患者，男，24岁，2014年3月17日初诊。, http://www.100md.com(姚海强 郭刚 张曾亮 张惠敏 李玲孺 申荣曼 崔红生)