关节镜下带线锚钉内侧支持带紧缩结合外侧支持带松解治疗青少年急性髌骨脱位的临床研究
摘要 目的：探讨关节镜下带线锚钉内侧支持带紧缩结合外侧支持带松解治疗青少年急性髌骨脱位的临床疗效。方法：收治急性髌骨脱位患者13例，采用关节镜下带线锚钉内侧支持带紧缩结合外侧支持带松解治疗，观察治疗效果。结果：治疗后，Lysholm评分、Tegner评分、外侧髌股角和髌股相称角均较治疗前显著改善(P<0.05)。结论：关节镜下带线锚钉内侧支持带紧缩结合外侧支持带松解治疗青少年急性髌骨脱位的临床疗效显著。
关键词 髌骨脱位；带线锚钉；关节镜
髌骨脱位是青少年常见的运动损伤，通常与外力及膝关节的解剖结构异常相关。急性脱位往往合并内侧支持带的撕裂，对于骨骺未闭合的青少年患者，为了避免损伤到骨骺，一般采用软组织手术来恢复正常的髌骨运行轨迹。目前软组织手术采用传统的切开方式及关节镜下微创手术。切开手术疗效可靠，但是创伤大，患者康复慢，预后膝关节僵硬、粘连发生率大。关节镜下手术往往采用内侧支持带的线性紧缩，对于内侧支持带偏止点侧的撕裂往往修复困难。2013年3月-2016年2月收治急性青少年髌骨脱位患者13例，并予以关节镜下带线锚钉内侧支持带紧缩及外侧支持带松解手术，疗效肯定，现报告如下。
资料与方法
2013年3月-2016年2月收治青少年急性髌骨脱位13例，男5例，女8例，年龄11～18岁，平均14.5岁；其中左侧6例，右侧7例。所有病例均为急性的髌骨脱位，术前自行或手法复位。术前常规行膝关节正常位、髌骨周围、膝关节CT及膝关节MRI检查。其中有5例存在髌骨内下方的撕脱骨块，关节下探查证实均存在髌骨内侧支持带的损伤。
手术方法：腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。常规关节镜前外侧及前内侧入路，清理关节腔的积血及碎骨块。探查膝关节内半月板及交叉韧带情况，并针对病变进行相应的处理。于髌骨内侧缘内侧支持带止点部位均匀打入2～3枚带线锚钉，锚钉线中1根经关节腔由引线器于髌骨内侧支持带的最内侧缘引出关节至皮外。两根锚钉线均经皮下及内侧支持带的表面穿过，并于髌骨内缘与髌骨内侧支持带最内缘之间的中点切口经皮引出。在关节镜监视下应用等离子刀于髌骨外侧缘5 mm处由近端向远端松解外侧支持带，分别在皮下将锚钉线进行紧缩，关节镜下评估髌骨复位情况，位置良好后应用SMC结打结并将结固定于皮下筋膜层。紧缩固定最好在膝关节屈曲45°且关节镜监视下进行，这样可避免过度紧缩。术后处理：术后弹力绷带伸直位固定。麻醉作用消退后行踝泵锻炼及股四头肌等长收缩锻炼。1 d后开始行直腿抬高功能锻炼，1周后行膝关节的屈曲锻炼。术后2周扶拐行走，术后4周支具行走，术后8周恢复日常生活，术后12周从事体育活动。随访患者满意度及再脱位的情况。
统计学方法：所有数据均采用SPSS13.0软件包进行处理，进行配对t检验，P<0.05说明差异具有统计学意义。
結果
所有患者均获得随访。术后随访12～24个月，所有病例未出现复发情况。仅2例患者出现紧缩过度情况，在过度屈曲时会出现髌骨内侧的疼痛不适，经过康复锻炼及髌骨内推，症状均明显改善。其中5例术中证实为髌骨内侧支持带髌骨止点的撕脱骨折，6例存在半月板损伤，均予以相应处理。患者均无关节弹响及伸屈关节活动明显受限情况。
疗效评定结果：术前及术后的Lysholm膝关节评分分别为(58.00±11.45)分和(91.15±6.25)分；术前及术后的Tegner评分分别为(3.15±1.59)分和(6.59±1.65)分。术后评分较术前评分差异具有统计学意义(P<0.05)。所有患者均对手术效果满意。影像学测量方面，外侧髌股角由术前的(-3.3±1.5)°改善为(7.1±1.7)°；髌股相称角由术前(17.60±5.41)°。改善为(-2.70±6.31)°。外侧髌股角及髌股相称角术前术后的差异具有统计学意义(P<0.05)，说明术后有显著改善。
讨论
髌骨脱位占膝关节损伤的2%～3%，并且是青少年外伤性关节积血的最常见原因。髌骨脱位一般是外侧脱位，90%的病例会合并内侧支持带的撕裂。内外侧支持带是维持髌骨关节稳定性的重要结构。初次髌骨脱位导致髌骨内侧支持带损伤愈合不良容易引起后续的习惯性脱位。青少年初次急性髌骨脱位患者可能存在髌骨及股骨发育方面的异常，尤其是滑车发育异常，TT-TG间距的增大及高位髌骨等情况。所以急性外伤性髌骨脱位除了暴力因素外，患者自身解剖结构的复杂变异也是关键因素。对于初次就诊的髌骨脱位患者，脱位的髌骨往往已经自行复位，关节肿胀，浮髌征阳性，这说明关节腔内存在大量积血。MRI对于诊断具有十分重要的作用，可以发现内侧支持带的损伤情况(撕脱还是体部断裂)、关节内的软骨损伤情况、半月板及韧带损伤情况及自身解剖结构异常情况。
总之，影响疗效的因素很多。针对患者损伤情况、自身发育的情况制定个性化的治疗方案是最佳选择。本组病例采用关节镜结合带线锚钉的方法治疗青少年初次急性髌骨脱位，随访结果提示疗效确切，能够处理各种类型的内侧支持带损伤，患者术后康复快，值得f临床推广应用。 (张伟 徐月秀 张新华 李青青 李雪梅)
关键词 髌骨脱位；带线锚钉；关节镜
髌骨脱位是青少年常见的运动损伤，通常与外力及膝关节的解剖结构异常相关。急性脱位往往合并内侧支持带的撕裂，对于骨骺未闭合的青少年患者，为了避免损伤到骨骺，一般采用软组织手术来恢复正常的髌骨运行轨迹。目前软组织手术采用传统的切开方式及关节镜下微创手术。切开手术疗效可靠，但是创伤大，患者康复慢，预后膝关节僵硬、粘连发生率大。关节镜下手术往往采用内侧支持带的线性紧缩，对于内侧支持带偏止点侧的撕裂往往修复困难。2013年3月-2016年2月收治急性青少年髌骨脱位患者13例，并予以关节镜下带线锚钉内侧支持带紧缩及外侧支持带松解手术，疗效肯定，现报告如下。
资料与方法
2013年3月-2016年2月收治青少年急性髌骨脱位13例，男5例，女8例，年龄11～18岁，平均14.5岁；其中左侧6例，右侧7例。所有病例均为急性的髌骨脱位，术前自行或手法复位。术前常规行膝关节正常位、髌骨周围、膝关节CT及膝关节MRI检查。其中有5例存在髌骨内下方的撕脱骨块，关节下探查证实均存在髌骨内侧支持带的损伤。
手术方法：腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。常规关节镜前外侧及前内侧入路，清理关节腔的积血及碎骨块。探查膝关节内半月板及交叉韧带情况，并针对病变进行相应的处理。于髌骨内侧缘内侧支持带止点部位均匀打入2～3枚带线锚钉，锚钉线中1根经关节腔由引线器于髌骨内侧支持带的最内侧缘引出关节至皮外。两根锚钉线均经皮下及内侧支持带的表面穿过，并于髌骨内缘与髌骨内侧支持带最内缘之间的中点切口经皮引出。在关节镜监视下应用等离子刀于髌骨外侧缘5 mm处由近端向远端松解外侧支持带，分别在皮下将锚钉线进行紧缩，关节镜下评估髌骨复位情况，位置良好后应用SMC结打结并将结固定于皮下筋膜层。紧缩固定最好在膝关节屈曲45°且关节镜监视下进行，这样可避免过度紧缩。术后处理：术后弹力绷带伸直位固定。麻醉作用消退后行踝泵锻炼及股四头肌等长收缩锻炼。1 d后开始行直腿抬高功能锻炼，1周后行膝关节的屈曲锻炼。术后2周扶拐行走，术后4周支具行走，术后8周恢复日常生活，术后12周从事体育活动。随访患者满意度及再脱位的情况。
统计学方法：所有数据均采用SPSS13.0软件包进行处理，进行配对t检验，P<0.05说明差异具有统计学意义。
結果
所有患者均获得随访。术后随访12～24个月，所有病例未出现复发情况。仅2例患者出现紧缩过度情况，在过度屈曲时会出现髌骨内侧的疼痛不适，经过康复锻炼及髌骨内推，症状均明显改善。其中5例术中证实为髌骨内侧支持带髌骨止点的撕脱骨折，6例存在半月板损伤，均予以相应处理。患者均无关节弹响及伸屈关节活动明显受限情况。
疗效评定结果：术前及术后的Lysholm膝关节评分分别为(58.00±11.45)分和(91.15±6.25)分；术前及术后的Tegner评分分别为(3.15±1.59)分和(6.59±1.65)分。术后评分较术前评分差异具有统计学意义(P<0.05)。所有患者均对手术效果满意。影像学测量方面，外侧髌股角由术前的(-3.3±1.5)°改善为(7.1±1.7)°；髌股相称角由术前(17.60±5.41)°。改善为(-2.70±6.31)°。外侧髌股角及髌股相称角术前术后的差异具有统计学意义(P<0.05)，说明术后有显著改善。
讨论
髌骨脱位占膝关节损伤的2%～3%，并且是青少年外伤性关节积血的最常见原因。髌骨脱位一般是外侧脱位，90%的病例会合并内侧支持带的撕裂。内外侧支持带是维持髌骨关节稳定性的重要结构。初次髌骨脱位导致髌骨内侧支持带损伤愈合不良容易引起后续的习惯性脱位。青少年初次急性髌骨脱位患者可能存在髌骨及股骨发育方面的异常，尤其是滑车发育异常，TT-TG间距的增大及高位髌骨等情况。所以急性外伤性髌骨脱位除了暴力因素外，患者自身解剖结构的复杂变异也是关键因素。对于初次就诊的髌骨脱位患者，脱位的髌骨往往已经自行复位，关节肿胀，浮髌征阳性，这说明关节腔内存在大量积血。MRI对于诊断具有十分重要的作用，可以发现内侧支持带的损伤情况(撕脱还是体部断裂)、关节内的软骨损伤情况、半月板及韧带损伤情况及自身解剖结构异常情况。
总之，影响疗效的因素很多。针对患者损伤情况、自身发育的情况制定个性化的治疗方案是最佳选择。本组病例采用关节镜结合带线锚钉的方法治疗青少年初次急性髌骨脱位，随访结果提示疗效确切，能够处理各种类型的内侧支持带损伤，患者术后康复快，值得f临床推广应用。 (张伟 徐月秀 张新华 李青青 李雪梅)