腹部B超下双镜联合保胆手术治疗胆囊结石的临床研究
摘要 目的：观察腹部B超下双镜联合保胆手术治疗胆囊结石的临床效果。方法：将70例胆囊结石患者随机平分两组。研究组行腹部B超下双镜联合保胆手术，对照组行腹腔镜胆囊切除术。记录手术情况(手术时间、术中出血量、住院时间)，观察术中并发症(血管损伤、胆管损伤、肠损伤)和术后并发症(切口感染、腹腔感染、术后腹腔内出血)发生情况。结果：研究组术中出血量、住院时间、术中和术后并发症发生率均优于对照组(P<0.05)。结论：对胆囊结石患者行腹部B超下双镜联合保胆手术可显著减少术中出血量和手术时间，降低术中和术后并发症发生率，对患者术后恢复有利。
关键词 腹部B超下双镜；保胆手术；胆囊结石
胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，任何影响胆固醇胆汁酸和磷脂浓度比例和造成胆汁瘀滞的因素都能导致结石形成。随着我国居民生活水平提高，胆囊结石发病率也相应升高。大多数胆囊结石患者无明显症状，但该疾病是最常见的慢性胆囊炎危险因素，可能引起腹痛、消化不良等症状，影响患者的身体健康和生活质量[1]。对于出现疼痛反复发作、胆囊结石逐渐增大、炎性反应较早等情况的患者，目前多采取腹腔镜胆囊切除术进行治疗，效果良好。随着人们不断认识胆囊的生理功能，一定程度上腹腔镜下腹腔外胆道镜保胆取石术得到了重视[2]。对此，本研究观察上述术式在胆囊结石中的应用情况，现报告如下。
资料与方法
2015年6月-2017年6月收治胆囊结石患者70例，随机数字表法分研究组和对照组，各35例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
纳入和排除标准：纳入术前经影像学诊断确诊为胆囊结石者；B超下胆囊收缩功能试验良好者；自愿签订知情同意书者。排除合并恶性肿瘤或严重脏器疾病者；肝、胆系统恶性病变及胆道蛔虫、息肉等病变者；化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、磁化胆囊及胆囊癌者；精神智力障碍者。
方法：研究组行腹部B超下双镜联合保胆手术。全麻，术前B超对肝脏和肝外胆管进行扫查，确定结石的分布、部位和数量；四孔法建立气腹，放人手术器械；对腹部相关状况利用腹腔镜探查，将胆囊底部用腹腔镜抓钳提拉出腹壁，于胆囊底切开切口，约1cm；放入硬性胆道镜，将胆汁吸尽后，将较大的结石用网篮套石进行取出，对于较小结石和泥沙样结石则用吸引法或微型取石篮取出；探查达胆囊管开口，进行反复探查以确定结石残留不存在后，对胆囊底部切口进行连续缝合；对胆囊创面进行腹腔镜探查，发现无渗漏、腹腔内无积液后，对脐旁腹壁切口及脐缘下切口进行间断缝合。对照组行腹腔镜胆囊切除术。全麻，脐下做1 cm切口，四孔法建立气腹，放人手术器械；腹腔镜下对胆囊管脂肪以及结缔组织进行剥离，对胆囊、胆总管及胆囊三角进行探查，对胆囊管和胆囊动脉利用钛夹钳进行钳夹，对血管和胆囊管进行分离，游离胆囊动脉和胆囊管；将胆囊动脉和胆囊管切断，随后将胆囊进行切断，最后取出，对术野进行检查，结合实际情况，完成冲洗工作，排出腹内的CO2，移除穿刺；对于渗出物较多以及腹腔内粘连者，将引流管进行放置，缝合伤口。术后让所有患者禁食，需常规使用抗生素，对体征进行密切观察。
观察指标：记录手术情况(手术时间、术中出血量、住院时间)，观察术中并发症(血管损伤、胆管损伤、肠损伤)和术后并发症(切口感染、腹腔感染、术后腹腔内出血)发生情况。
统计学方法：计量数据用(x±s)表示，用t检验分析；计数数据采用x2检验分析。数据差异性分析用SPSS 20.0软件分析，P< 0.05为差异有统计学意义。
结果
两组手术情况比较：两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术中出血量、住院时间均少于对照组(P<0.05)，见表2。
两组术中并发症发生情况比较：研究组术中并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。
两组术后并发症发生情况比较：研究组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。
讨论
文献显示，在所有慢性胆囊炎的患者中，慢性结石性胆囊炎占90%～95%[3]。对老年慢性胆囊炎患者的研究表明，炎性反应严重程度与结石最大径有一定的相关性，呈正相关，而与年龄和结石数量呈负相关，慢性胆囊炎的高风险预测因素之一是孤立的大结石[4]。反复的胆管梗阻会因胆囊结石而出现，并造成胆囊黏膜损伤，引起胆囊功能障碍、胆囊壁炎性反应和瘢痕形成反复出现[5]。对于有症状或并发症的胆囊结石，手术治疗是首选。目前多采用腹腔镜下胆囊切除术，手术治疗成功率比较高。但术后并发症和胆囊功能丧失于患者疾病恢复和生活质量改善不利。
胆囊位于右方肋骨下肝臟后方，是一个梨形囊袋构造，浓缩和储存胆汁是其主要的功能。随着研究的不断深入，部分学者发现，胆囊除有以上功能外，还具有复杂的免疫和化学作用[6]。胆囊切除术后肝脏排出的胆汁无处储存，当进食高脂饮食时，体内缺乏足够的胆汁消化，部分患者容易出现消化不良性腹泻。同时，胆囊切除也将导致胆汁反流性胃炎和食管炎发病率上升。保胆手术无需解剖胆囊三角，避免了胆道损伤并发症，保留胆囊功能。腹部B超下双镜则可全面观察胆囊腔，为医师提供清晰术野，做到完全、彻底地取净结石，避免结石残留、取胆过程中造成的胆囊黏膜出血或损伤，使结石复发率降低。黄建峰等研究也证实[7]，对于胆囊结石患者，若其胆囊收缩良好，则采用腹腔镜胆囊切除术后2年内，脂肪泻、腹泻和腹痛的发生率明显比经内镜保胆取石术后患者高。本研究中，行腹部B超下双镜联合保胆手术的研究组术中出血量、手术时间、术中和术后并发症发生率均优于行腹腔镜胆囊切除术的对照组，表明腹部B超下双镜联合保胆手术对改善手术效果、降低术中和术后并发症发生率有一定帮助，推测与该术式可有效清除结石并能保留胆囊有关。阎九亮等研究也发现[8]，保胆取石术中出血量明显少于腹腔镜胆囊切除术，术后饮食恢复时间和并发症发生率也明显优，术后胆囊功能恢复良好，与本研究一致。
综上所述，腹部B超下双镜联合保胆手术治疗胆囊结石可有效清除结石并能保留胆囊，对改善手术效果、降低术中和术后并发症发生率有重要意义，于患者病情转归有利。
参考文献
[1]刘永茂，李之令，刘江伟，等.微创保胆术后胆囊结石、息肉复发相关因素分析[J].山东医药，2017，57(23)：94-96.
[2]罗梦笔唐岩.肝胆结石片在抑制胆囊结石体外震波碎石后的结石复发中的临床效果观察[J].中国生化药物杂志，2017，37(8)：66-67.
[3]王中元.王红玲.清胆排石方治疗慢性结石性胆囊炎55例[J].河南中医，2017，37(7)：1268-1270.
[4]陈亚红.微创胆囊切除术治疗老年慢性胆囊炎伴胆囊结石的临床疗效及对炎症因子的影响[J].中国老年学杂志，2017，37(15)：3811-3813.
[5]崔凌志，张曼旭，王秋红.等.腹腔镜治疗胆总管结石伴胆囊结石的最佳术式研究[J].中国全科医学，2017，20(2)：237-239.
[6]王亮，折占飞，乔宇，等。腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石[Jl中国微创外科杂志，2017，l7(2)：189-192.
[7]黄建峰，黄强.腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石的应用效果观察及评估[J]中国医药导刊，2017，19(5)：460-461.
[8]阎九亮，杜卫东，傅永清，等.腹腔镜联合胆道镜保胆治疗胆囊结石和胆囊息肉的疗效观察[J]浙江临床医学，20 17，19(7)：1236-1237., 百拇医药(王强)
关键词 腹部B超下双镜；保胆手术；胆囊结石
胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，任何影响胆固醇胆汁酸和磷脂浓度比例和造成胆汁瘀滞的因素都能导致结石形成。随着我国居民生活水平提高，胆囊结石发病率也相应升高。大多数胆囊结石患者无明显症状，但该疾病是最常见的慢性胆囊炎危险因素，可能引起腹痛、消化不良等症状，影响患者的身体健康和生活质量[1]。对于出现疼痛反复发作、胆囊结石逐渐增大、炎性反应较早等情况的患者，目前多采取腹腔镜胆囊切除术进行治疗，效果良好。随着人们不断认识胆囊的生理功能，一定程度上腹腔镜下腹腔外胆道镜保胆取石术得到了重视[2]。对此，本研究观察上述术式在胆囊结石中的应用情况，现报告如下。
资料与方法
2015年6月-2017年6月收治胆囊结石患者70例，随机数字表法分研究组和对照组，各35例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
纳入和排除标准：纳入术前经影像学诊断确诊为胆囊结石者；B超下胆囊收缩功能试验良好者；自愿签订知情同意书者。排除合并恶性肿瘤或严重脏器疾病者；肝、胆系统恶性病变及胆道蛔虫、息肉等病变者；化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、磁化胆囊及胆囊癌者；精神智力障碍者。
方法：研究组行腹部B超下双镜联合保胆手术。全麻，术前B超对肝脏和肝外胆管进行扫查，确定结石的分布、部位和数量；四孔法建立气腹，放人手术器械；对腹部相关状况利用腹腔镜探查，将胆囊底部用腹腔镜抓钳提拉出腹壁，于胆囊底切开切口，约1cm；放入硬性胆道镜，将胆汁吸尽后，将较大的结石用网篮套石进行取出，对于较小结石和泥沙样结石则用吸引法或微型取石篮取出；探查达胆囊管开口，进行反复探查以确定结石残留不存在后，对胆囊底部切口进行连续缝合；对胆囊创面进行腹腔镜探查，发现无渗漏、腹腔内无积液后，对脐旁腹壁切口及脐缘下切口进行间断缝合。对照组行腹腔镜胆囊切除术。全麻，脐下做1 cm切口，四孔法建立气腹，放人手术器械；腹腔镜下对胆囊管脂肪以及结缔组织进行剥离，对胆囊、胆总管及胆囊三角进行探查，对胆囊管和胆囊动脉利用钛夹钳进行钳夹，对血管和胆囊管进行分离，游离胆囊动脉和胆囊管；将胆囊动脉和胆囊管切断，随后将胆囊进行切断，最后取出，对术野进行检查，结合实际情况，完成冲洗工作，排出腹内的CO2，移除穿刺；对于渗出物较多以及腹腔内粘连者，将引流管进行放置，缝合伤口。术后让所有患者禁食，需常规使用抗生素，对体征进行密切观察。
观察指标：记录手术情况(手术时间、术中出血量、住院时间)，观察术中并发症(血管损伤、胆管损伤、肠损伤)和术后并发症(切口感染、腹腔感染、术后腹腔内出血)发生情况。
统计学方法：计量数据用(x±s)表示，用t检验分析；计数数据采用x2检验分析。数据差异性分析用SPSS 20.0软件分析，P< 0.05为差异有统计学意义。
结果
两组手术情况比较：两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术中出血量、住院时间均少于对照组(P<0.05)，见表2。
两组术中并发症发生情况比较：研究组术中并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。
两组术后并发症发生情况比较：研究组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。
讨论
文献显示，在所有慢性胆囊炎的患者中，慢性结石性胆囊炎占90%～95%[3]。对老年慢性胆囊炎患者的研究表明，炎性反应严重程度与结石最大径有一定的相关性，呈正相关，而与年龄和结石数量呈负相关，慢性胆囊炎的高风险预测因素之一是孤立的大结石[4]。反复的胆管梗阻会因胆囊结石而出现，并造成胆囊黏膜损伤，引起胆囊功能障碍、胆囊壁炎性反应和瘢痕形成反复出现[5]。对于有症状或并发症的胆囊结石，手术治疗是首选。目前多采用腹腔镜下胆囊切除术，手术治疗成功率比较高。但术后并发症和胆囊功能丧失于患者疾病恢复和生活质量改善不利。
胆囊位于右方肋骨下肝臟后方，是一个梨形囊袋构造，浓缩和储存胆汁是其主要的功能。随着研究的不断深入，部分学者发现，胆囊除有以上功能外，还具有复杂的免疫和化学作用[6]。胆囊切除术后肝脏排出的胆汁无处储存，当进食高脂饮食时，体内缺乏足够的胆汁消化，部分患者容易出现消化不良性腹泻。同时，胆囊切除也将导致胆汁反流性胃炎和食管炎发病率上升。保胆手术无需解剖胆囊三角，避免了胆道损伤并发症，保留胆囊功能。腹部B超下双镜则可全面观察胆囊腔，为医师提供清晰术野，做到完全、彻底地取净结石，避免结石残留、取胆过程中造成的胆囊黏膜出血或损伤，使结石复发率降低。黄建峰等研究也证实[7]，对于胆囊结石患者，若其胆囊收缩良好，则采用腹腔镜胆囊切除术后2年内，脂肪泻、腹泻和腹痛的发生率明显比经内镜保胆取石术后患者高。本研究中，行腹部B超下双镜联合保胆手术的研究组术中出血量、手术时间、术中和术后并发症发生率均优于行腹腔镜胆囊切除术的对照组，表明腹部B超下双镜联合保胆手术对改善手术效果、降低术中和术后并发症发生率有一定帮助，推测与该术式可有效清除结石并能保留胆囊有关。阎九亮等研究也发现[8]，保胆取石术中出血量明显少于腹腔镜胆囊切除术，术后饮食恢复时间和并发症发生率也明显优，术后胆囊功能恢复良好，与本研究一致。
综上所述，腹部B超下双镜联合保胆手术治疗胆囊结石可有效清除结石并能保留胆囊，对改善手术效果、降低术中和术后并发症发生率有重要意义，于患者病情转归有利。
参考文献
[1]刘永茂，李之令，刘江伟，等.微创保胆术后胆囊结石、息肉复发相关因素分析[J].山东医药，2017，57(23)：94-96.
[2]罗梦笔唐岩.肝胆结石片在抑制胆囊结石体外震波碎石后的结石复发中的临床效果观察[J].中国生化药物杂志，2017，37(8)：66-67.
[3]王中元.王红玲.清胆排石方治疗慢性结石性胆囊炎55例[J].河南中医，2017，37(7)：1268-1270.
[4]陈亚红.微创胆囊切除术治疗老年慢性胆囊炎伴胆囊结石的临床疗效及对炎症因子的影响[J].中国老年学杂志，2017，37(15)：3811-3813.
[5]崔凌志，张曼旭，王秋红.等.腹腔镜治疗胆总管结石伴胆囊结石的最佳术式研究[J].中国全科医学，2017，20(2)：237-239.
[6]王亮，折占飞，乔宇，等。腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石[Jl中国微创外科杂志，2017，l7(2)：189-192.
[7]黄建峰，黄强.腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石的应用效果观察及评估[J]中国医药导刊，2017，19(5)：460-461.
[8]阎九亮，杜卫东，傅永清，等.腹腔镜联合胆道镜保胆治疗胆囊结石和胆囊息肉的疗效观察[J]浙江临床医学，20 17，19(7)：1236-1237., 百拇医药(王强)