超声造影在慢乙肝肝内中小型局灶性病变的诊断价值
摘要 目的：探讨慢性乙型病毒性肝炎患者肝内中、小型局灶性病变在超声造影表现典型与否对临床处理的指导意义。方法：对85例慢性乙型病毒性肝炎患者肝内单个占位性病变(≤5.0cm)进行超声造影，根据病灶是否为典型增强模式而行不同的临床处理。结果：85例病灶中，72例行手术或随访追踪，13例行穿刺活检。运用此法诊断各种病灶的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值平均值分别是90.8%、99.2%、98.0%和95.3%。结论：慢性乙型病毒性肝炎患者肝内中、小局灶性病变的超声造影增强模式典型与否对指导临床处理具有重要价值。
关键词 超声造影；肝内局灶性病变；慢性乙型病毒性肝炎
我国为慢性乙型病毒性肝炎(CHB)大国，患者肝内局灶性病变(FLL)中的大部分为肝癌。超声造影下巨块型或结节型肝癌及血AFP明显升高的患者具有典型的影像学特征，结合检验指标可获得准确的诊断；而对于随诊复查的慢性乙肝及肝硬化患者，在常规超声检出中、小型FLL时，无典型的影像学特征，也缺乏特异性肿瘤标志物，常难以准确诊断。本文选取常规超声无法明确诊断的FLL，应用超声造影观察其增强模式，根据病变的造影增强模式典型与否，建议患者行不同的临床处理，以期找到减少穿刺及进一步检查的方法。
资料与方法
2013年7月-2016年12月收治慢性乙型病毒性肝炎患者85例，其中男51例，女34例；年龄38～64岁，平均(48±9)岁；临床诊断慢性乙型肝炎52例；乙肝肝硬化33例。纳入标准：①经过彩色多普勒超声初筛为肝内有单个FLL(直径<5cm)；②乙肝表面抗原阳性。本次研究入组者及其家属均知情同意，且经我院伦理委员会批准。
仪器与检查方法：采用GE Logiq E9超声诊断仪，配置凸阵探头(频率4～8MHz)，造影剂为SonoVue。先行常规超声多体位详细扫查，确定仅为单个实性病灶，记录病灶位置、大小。使用5mL生理盐水溶解SonoVue冻干粉59mg，振荡30s，经外周静脉导管注入2.4mL。注射速度0.4～0.6mL/s，后注入5mL生理盐水冲管。从注射开始至6min止，连续存储病灶动态增强图像。合并肝硬化者及新发现病灶应实施2次注射及详细扫查。按照造影剂注入将超声造影过程分成3个时相：动脉期8～30s，门脉期31～120s，延迟期121s～6min。
诊断方法：由两名有3年超声造影经验的主治医师根据《肝脏超声造影临床应用指南2012》中的造影典型增强模式进行评价诊断。①常见肝内恶性病变的典型增强模式：模式A为动脉期内高增强、门脉期开始消退、延迟期消退至低增强的病灶诊断为原发性肝癌。模式B为动脉期内均匀或不均匀高增强、并于动脉晚期或门脉早期开始快速消退、延迟期均呈低增强的病灶诊断为转移性肝癌。②常见肝内良性病变的典型增强模式：模式C为动脉期呈周边结节状向心性填充增强、门脉期或延迟期增强水平保持高或等增强的病灶诊断为肝血管瘤。模式D为与肝实质同步增强、三期均为等增强的病灶诊断为硬化结节。模式E为动脉期高增强，并见滋养血管由中央向周围呈轮辐状放射、门脉期及延迟期仍为高或等增强的病灶，初步诊断为肝局灶性结节增生。③除上述典型模式外的增强模式为不典型增强，性质不能确定。
结果
病灶符合典型增强模式72例(84.7%)：39例诊断为原发性肝癌，病理结果为28例中、低分化肝细胞肝癌及11例高分化肝细胞肝癌。4例为转移性肝癌，患者最终诊断为结肠癌2例，胃癌1例，肺癌1例。4例诊断为肝血管瘤，严密超声造影随访1年无明显变化而明确诊断。25例诊断为硬化结节，严密超声造影随访1年内，2例患者复查超声造影显示病灶呈动脉期高增强并体积增大，行穿刺活检后病理结果均为高分化肝细胞癌，余23例患者的病灶增强模式及体积无改变而明确诊断。病灶为不典型增强模式13例(15.3%)，穿刺活检病理结果为6例高分化肝细胞癌，6例不典型增生，1例肝血管瘤。
依据超声造影诊断结果，85例患者的诊断准确率82.4%(70/85)，病灶的手术切除率、随访率、穿刺率分别为45.9%(39/85)、31.8%(27/85)、17.6%(15/85)。各种典型增强模式的各指数，见表1。
讨论
慢性乙肝是一种威胁人类健康的慢性疾病，我国乙肝病毒感染者1亿多人，25%～40%的患者最终死于肝硬化或肝癌[1]。若早期发现CHB患者肝内中、小型FLL并进行良恶性鉴别，进而指导临床行不同处理，对于诊断和治疗意义重大。作为常规筛查手段，超声具有重复性好、价格低、患者不良反应少等多种优势，所以多年来超声都是慢性乙肝患者首先检查方法，在发现可疑病灶后可马上行超声造影进一步确定病灶的良恶性。
超声造影为近年发展最快的检查手段之一，尤其在FLL发挥着极其重要的诊断作用。由于不同病理类型的FLL具有各自不同的血供来源、血流分布和廓清方式，超声造影可持续、动态、实时的观察病灶灌注及廓清过程，将病灶实质内组织血管结构及血供特点清晰地呈现，能够显著提高FLL的诊断能力[3]，尤其是中、小型病变的检出率显著提高[4]。FLL的增强模式反映了不同病灶内部组织细胞及血管形态的差异性，是良恶性病灶之间诊断与鉴别诊断的基础[5]。超声造影可最大限度地发现肿瘤新生血管的分布异常，客观真实地反映FLL的血流灌注情况，并且能够将病灶与正常肝实质间微循环灌注方式相比较，提高定性诊断准确性[5，6]。
本研究显示，超声造影对慢性乙肝患者中、小型FLL诊断的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值平均值分别是90.8%、99.2%、98.0%和95.3%，均高于文献报告的90.6%、93.8%、94.5%和92.6%[8]。除肝硬化结节外，其余病种的特异性及阳性预测值均为100.0%，说明运用此方法，可减低病灶穿刺率，提高病灶是典型增强模式的诊断率。出现不典型增强模式主要原因可能是同一种病变的血液供应模式不同、不同病变之间血供模式也存在一定交叉，故不同FLL可能有相同的超声造影表现。当出现病灶为不典型增强模式时，应及时行穿刺诊断，以期早期诊断。因此，超声造影在慢乙肝中、小型FLL的定性诊断中应用价值较高。
参考文献
[1]任红.慢性乙型肝炎抗病毒治疗的若干问题[J].中华肝脏病杂志，2005，13(7)：537.
[2]赵玉珍，董超，刘红磊，等.肝脏良恶性肿瘤血流灌注的超声造影定量评价[J].中国超声医学杂志，2007，23(5)：360-363.
[3]徐金锋，吴瑛，熊奕，等.超声造影对肝脏实质性小病灶的早期诊断价值[J]华中科技大学学报(医学版)，2008，37(2)：266-269.
[4]陈燕，蒋天安，敖建阳，等.超声造影在肝脏炎性假瘤诊断中的临床价值探讨[J].浙江大学学报(医学版)，2010，39(6)：634-637.
[5]荣雪余，冀鸿涛，朱强，等.超声造影在肝局灶性病变鉴别诊断中的应用[J].中国医学影像技术，2008，24(3)：402-405.
[6]張拾命，黄道中.超声造影对良恶性肝脏局灶性病变的鉴别诊断价值[J].放射学实践，2011，26(5)：553-556.
[7]赵志华，廖锦堂，唐宏伟.超声造影在肝脏局灶性病变定性诊断中的价值[J].临床超声医学杂志，2014，16(9)：637-640., http://www.100md.com(杨慧燕 温红)
关键词 超声造影；肝内局灶性病变；慢性乙型病毒性肝炎
我国为慢性乙型病毒性肝炎(CHB)大国，患者肝内局灶性病变(FLL)中的大部分为肝癌。超声造影下巨块型或结节型肝癌及血AFP明显升高的患者具有典型的影像学特征，结合检验指标可获得准确的诊断；而对于随诊复查的慢性乙肝及肝硬化患者，在常规超声检出中、小型FLL时，无典型的影像学特征，也缺乏特异性肿瘤标志物，常难以准确诊断。本文选取常规超声无法明确诊断的FLL，应用超声造影观察其增强模式，根据病变的造影增强模式典型与否，建议患者行不同的临床处理，以期找到减少穿刺及进一步检查的方法。
资料与方法
2013年7月-2016年12月收治慢性乙型病毒性肝炎患者85例，其中男51例，女34例；年龄38～64岁，平均(48±9)岁；临床诊断慢性乙型肝炎52例；乙肝肝硬化33例。纳入标准：①经过彩色多普勒超声初筛为肝内有单个FLL(直径<5cm)；②乙肝表面抗原阳性。本次研究入组者及其家属均知情同意，且经我院伦理委员会批准。
仪器与检查方法：采用GE Logiq E9超声诊断仪，配置凸阵探头(频率4～8MHz)，造影剂为SonoVue。先行常规超声多体位详细扫查，确定仅为单个实性病灶，记录病灶位置、大小。使用5mL生理盐水溶解SonoVue冻干粉59mg，振荡30s，经外周静脉导管注入2.4mL。注射速度0.4～0.6mL/s，后注入5mL生理盐水冲管。从注射开始至6min止，连续存储病灶动态增强图像。合并肝硬化者及新发现病灶应实施2次注射及详细扫查。按照造影剂注入将超声造影过程分成3个时相：动脉期8～30s，门脉期31～120s，延迟期121s～6min。
诊断方法：由两名有3年超声造影经验的主治医师根据《肝脏超声造影临床应用指南2012》中的造影典型增强模式进行评价诊断。①常见肝内恶性病变的典型增强模式：模式A为动脉期内高增强、门脉期开始消退、延迟期消退至低增强的病灶诊断为原发性肝癌。模式B为动脉期内均匀或不均匀高增强、并于动脉晚期或门脉早期开始快速消退、延迟期均呈低增强的病灶诊断为转移性肝癌。②常见肝内良性病变的典型增强模式：模式C为动脉期呈周边结节状向心性填充增强、门脉期或延迟期增强水平保持高或等增强的病灶诊断为肝血管瘤。模式D为与肝实质同步增强、三期均为等增强的病灶诊断为硬化结节。模式E为动脉期高增强，并见滋养血管由中央向周围呈轮辐状放射、门脉期及延迟期仍为高或等增强的病灶，初步诊断为肝局灶性结节增生。③除上述典型模式外的增强模式为不典型增强，性质不能确定。
结果
病灶符合典型增强模式72例(84.7%)：39例诊断为原发性肝癌，病理结果为28例中、低分化肝细胞肝癌及11例高分化肝细胞肝癌。4例为转移性肝癌，患者最终诊断为结肠癌2例，胃癌1例，肺癌1例。4例诊断为肝血管瘤，严密超声造影随访1年无明显变化而明确诊断。25例诊断为硬化结节，严密超声造影随访1年内，2例患者复查超声造影显示病灶呈动脉期高增强并体积增大，行穿刺活检后病理结果均为高分化肝细胞癌，余23例患者的病灶增强模式及体积无改变而明确诊断。病灶为不典型增强模式13例(15.3%)，穿刺活检病理结果为6例高分化肝细胞癌，6例不典型增生，1例肝血管瘤。
依据超声造影诊断结果，85例患者的诊断准确率82.4%(70/85)，病灶的手术切除率、随访率、穿刺率分别为45.9%(39/85)、31.8%(27/85)、17.6%(15/85)。各种典型增强模式的各指数，见表1。
讨论
慢性乙肝是一种威胁人类健康的慢性疾病，我国乙肝病毒感染者1亿多人，25%～40%的患者最终死于肝硬化或肝癌[1]。若早期发现CHB患者肝内中、小型FLL并进行良恶性鉴别，进而指导临床行不同处理，对于诊断和治疗意义重大。作为常规筛查手段，超声具有重复性好、价格低、患者不良反应少等多种优势，所以多年来超声都是慢性乙肝患者首先检查方法，在发现可疑病灶后可马上行超声造影进一步确定病灶的良恶性。
超声造影为近年发展最快的检查手段之一，尤其在FLL发挥着极其重要的诊断作用。由于不同病理类型的FLL具有各自不同的血供来源、血流分布和廓清方式，超声造影可持续、动态、实时的观察病灶灌注及廓清过程，将病灶实质内组织血管结构及血供特点清晰地呈现，能够显著提高FLL的诊断能力[3]，尤其是中、小型病变的检出率显著提高[4]。FLL的增强模式反映了不同病灶内部组织细胞及血管形态的差异性，是良恶性病灶之间诊断与鉴别诊断的基础[5]。超声造影可最大限度地发现肿瘤新生血管的分布异常，客观真实地反映FLL的血流灌注情况，并且能够将病灶与正常肝实质间微循环灌注方式相比较，提高定性诊断准确性[5，6]。
本研究显示，超声造影对慢性乙肝患者中、小型FLL诊断的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值平均值分别是90.8%、99.2%、98.0%和95.3%，均高于文献报告的90.6%、93.8%、94.5%和92.6%[8]。除肝硬化结节外，其余病种的特异性及阳性预测值均为100.0%，说明运用此方法，可减低病灶穿刺率，提高病灶是典型增强模式的诊断率。出现不典型增强模式主要原因可能是同一种病变的血液供应模式不同、不同病变之间血供模式也存在一定交叉，故不同FLL可能有相同的超声造影表现。当出现病灶为不典型增强模式时，应及时行穿刺诊断，以期早期诊断。因此，超声造影在慢乙肝中、小型FLL的定性诊断中应用价值较高。
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[5]荣雪余，冀鸿涛，朱强，等.超声造影在肝局灶性病变鉴别诊断中的应用[J].中国医学影像技术，2008，24(3)：402-405.
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[7]赵志华，廖锦堂，唐宏伟.超声造影在肝脏局灶性病变定性诊断中的价值[J].临床超声医学杂志，2014，16(9)：637-640., http://www.100md.com(杨慧燕 温红)