探讨适合伞科医生筛查社区老年轻度认知障碍方法(1)
摘要 随着我国多层次养老保障体系的不断健全，医疗保健水平的不断提高，人口老龄化带来的各类社会问题日益突显，其中认知障碍成为危害老年人身心健康的又一重大威胁。老年认知障碍不仅直接影响到患者自身，更对其家庭以及社会造成沉重的负担，然而认知功能障碍在社会公众中并未得到足够重视，基层医疗实践中缺少识别老年认知障碍的方法。本综述通过总结国内外对认知功能障碍的不同筛查方式，包括精神心理量表、影像学、遗传学等，尝试探索适合家庭医生筛查社区老年认知障碍的方法。
关键词 认知障碍;社区;筛查;量表
根据国家统计局的发布，2014年末我国65周岁及以上人数约13 755万(10.1%)。随着老龄人口比例的不断提高、老龄化程度日益加重，认知功能障碍的患病率逐渐增加【1】。轻度认知功能障碍(MCI)进展为阿尔茨海默病(AD)的风险较大。国外2年队列研究结果提出65岁以上MCI老年人群随访累计AD发病率14.9%[2]。MCI逐渐得到更多的社会关注度，2014年中国轻度认知功能障碍患者人群近3 700万【3】，筛查MCI成为社会目前严峻的任务。
MCI的定义与诊断
轻度认知功能障碍的概念是由Reisherg等在1982年首次提出，伴随进一步对MCI的深入研究【4】，MCI的概念也不断发展更新，最初MCI特指为AD的临床前期状态，现在MCI已公认为健康老化和痴呆的过渡阶段【5】。然而目前国内外暂无MCl诊断的“金标准”，诊断标准也是不断地修正更新。1999年Petersen等首先总结提出MCI的5条诊断标准旧：主诉记忆力减退、日常牛活能力正常、一般认知功能正常、与年龄不符的记忆力异常、无痴呆症表现。欧洲AD协会MCl工作组于2006年拟定诊断标准：患者或知情者发现在过去1年中患者的认知功能出现衰退迹象;临床评估证实确实存在认知障碍;日常牛活能力无严重影响;无痴呆。该诊断标准更为具体，也得到了更多学者的肯定，被广泛应用于各类研究中。2017美国神经病学学会(ANN)新指南强调评估不应该单纯依靠患者主观记忆障碍病史【7】，而应使用经过验证的筛查T具，对MCI筛查阳性的患者还应该结合临床评估认知功能和状态，进行更为深入及正规的神经心理评估。
MCI的分类
国内外对MCI的分类标准众多，最常见是根据累及的认知域，分为遗忘型和非遗忘型两大类型，再通过认知域数量的不同分成不同的亚型。遗忘型MCI(aMCI)以记忆障碍为主要特点：①仅有记忆单认知领域遗忘型MCI;②还有其他认知领域障碍的称为多认知领域遗忘型MCI;非遗忘型MCI指无记忆障碍：③仅仅存在单个非记忆领域障碍为单认知领域非遗忘型MCI;④同时有多个非记忆认知领域功能障碍的是多认知领域非遗忘型MCI。文献提出aMCI向AD进展的年转化率约IO% - 40%【8】，因此aMCI成为研究的重点，也是亟待早期识别和筛查的目标。
适合全科医师筛查MCI神经心理量表工具
神经心理学量表测试是目前筛查MCl重要且使用最为广泛的诊断方法，但目前还没有国内外一致公认的较为全面、简单易操作、客观评价的筛查量表，故至今仍是沿用AD的检查量表。
简易智力状态检查量表(MMSE)是临床上最常用的筛查工具，量表包括5个认知域，总计30分，用时5 - IO min。国内一般根据受试者的教育程度的不同，分界为：文盲组17分，小学组20分，中学组及以上24分，低于划界分则认为受试者认知功能受损【9】。国外荟萃分析表明以24分划界时【10】，MMSE诊断痴呆的灵敏度85.0%，特异度90.0%。但MMSE缺少执行功能的检测，缺少情景和记忆以及视空间的领域，易受年龄、种族及教育的影响【11】。但MMSE检测本身就存在天花板效应，所以对于健康人和MCI区分作用非常有限，不适用于社区MCI患者筛查【12】。
蒙特利尔认知测验(MoCA)2004年由Nasreddine为筛查MCI设计的评估工具，共6个认知域，总计30分，用时约IO min。推荐分界26分时，当受教育年限<12年加1分，诊断MCI(不包含非aMCI)的敏感度和特异度分别达90%和87%【13】。MoCA相较于其他量表内容增加执行能力领域，提高记忆领域难度，对MCI患者筛查识别力更高，较MMSE灵敏度高，尤其是对aMCI的筛查更敏感，但MoCA受语言以及教育水平影响明显，并且國内外对于分界值仍尚有争议【14】。
安登布鲁克认知功能检查(修订版)(ACE-R)由剑桥大学没计并修订，共5个认知域，总计100分，得分越高，认知功能越好。日本研究员通过使用ACE-R量表对MCI患者进行大规模筛查，发现敏感度与MoCA相近【15】。ACE-R量表以74/75作为分界值时筛查MCI灵敏度达93.5%，特异度达到65.1%【16】，但调查耗时多，受年龄影响大。
其他方法
除了量表筛查，学界对MCI筛查手段层出不穷，以下介绍其他方法。
体液：研究表明，脑脊液tau蛋白的增加以及A B 42的减少可用于MCI的早期识别并对MCI向痴呆症发展的风险进行检测【17】;脑脊液磷酸化tau蛋白增加对鉴别MCI和健康者的敏感度和特异度分别为79.6%和83.9%【18】。
影像学：研究表明通过影像学可以发现局部白发神经活动，同时伴功能连接的异常可以早期识别MCl【19】;越来越多的研究者使用结构性磁共振成像、PET/CT以及单光子发射型计算机断层显像术观察脑血流代谢情况，标记放射性核素观察沉积残留，对MCl的诊断提供更加客观的依据。
双重任务组合：2011年AI-YahVa等对步态联合认知功能进行双重任务测试【20】，荟萃分析肯定其有效性以及操作可行性。Toosizadeh利用上肢运动与认知功能结合【21】，与下肢步态结合认知功能检测具有相关性，此外还有视觉等其他领域与认知双重任务操作检查【22】。, http://www.100md.com(刘嘉璐 陆媛 汪浩)
关键词 认知障碍;社区;筛查;量表
根据国家统计局的发布，2014年末我国65周岁及以上人数约13 755万(10.1%)。随着老龄人口比例的不断提高、老龄化程度日益加重，认知功能障碍的患病率逐渐增加【1】。轻度认知功能障碍(MCI)进展为阿尔茨海默病(AD)的风险较大。国外2年队列研究结果提出65岁以上MCI老年人群随访累计AD发病率14.9%[2]。MCI逐渐得到更多的社会关注度，2014年中国轻度认知功能障碍患者人群近3 700万【3】，筛查MCI成为社会目前严峻的任务。
MCI的定义与诊断
轻度认知功能障碍的概念是由Reisherg等在1982年首次提出，伴随进一步对MCI的深入研究【4】，MCI的概念也不断发展更新，最初MCI特指为AD的临床前期状态，现在MCI已公认为健康老化和痴呆的过渡阶段【5】。然而目前国内外暂无MCl诊断的“金标准”，诊断标准也是不断地修正更新。1999年Petersen等首先总结提出MCI的5条诊断标准旧：主诉记忆力减退、日常牛活能力正常、一般认知功能正常、与年龄不符的记忆力异常、无痴呆症表现。欧洲AD协会MCl工作组于2006年拟定诊断标准：患者或知情者发现在过去1年中患者的认知功能出现衰退迹象;临床评估证实确实存在认知障碍;日常牛活能力无严重影响;无痴呆。该诊断标准更为具体，也得到了更多学者的肯定，被广泛应用于各类研究中。2017美国神经病学学会(ANN)新指南强调评估不应该单纯依靠患者主观记忆障碍病史【7】，而应使用经过验证的筛查T具，对MCI筛查阳性的患者还应该结合临床评估认知功能和状态，进行更为深入及正规的神经心理评估。
MCI的分类
国内外对MCI的分类标准众多，最常见是根据累及的认知域，分为遗忘型和非遗忘型两大类型，再通过认知域数量的不同分成不同的亚型。遗忘型MCI(aMCI)以记忆障碍为主要特点：①仅有记忆单认知领域遗忘型MCI;②还有其他认知领域障碍的称为多认知领域遗忘型MCI;非遗忘型MCI指无记忆障碍：③仅仅存在单个非记忆领域障碍为单认知领域非遗忘型MCI;④同时有多个非记忆认知领域功能障碍的是多认知领域非遗忘型MCI。文献提出aMCI向AD进展的年转化率约IO% - 40%【8】，因此aMCI成为研究的重点，也是亟待早期识别和筛查的目标。
适合全科医师筛查MCI神经心理量表工具
神经心理学量表测试是目前筛查MCl重要且使用最为广泛的诊断方法，但目前还没有国内外一致公认的较为全面、简单易操作、客观评价的筛查量表，故至今仍是沿用AD的检查量表。
简易智力状态检查量表(MMSE)是临床上最常用的筛查工具，量表包括5个认知域，总计30分，用时5 - IO min。国内一般根据受试者的教育程度的不同，分界为：文盲组17分，小学组20分，中学组及以上24分，低于划界分则认为受试者认知功能受损【9】。国外荟萃分析表明以24分划界时【10】，MMSE诊断痴呆的灵敏度85.0%，特异度90.0%。但MMSE缺少执行功能的检测，缺少情景和记忆以及视空间的领域，易受年龄、种族及教育的影响【11】。但MMSE检测本身就存在天花板效应，所以对于健康人和MCI区分作用非常有限，不适用于社区MCI患者筛查【12】。
蒙特利尔认知测验(MoCA)2004年由Nasreddine为筛查MCI设计的评估工具，共6个认知域，总计30分，用时约IO min。推荐分界26分时，当受教育年限<12年加1分，诊断MCI(不包含非aMCI)的敏感度和特异度分别达90%和87%【13】。MoCA相较于其他量表内容增加执行能力领域，提高记忆领域难度，对MCI患者筛查识别力更高，较MMSE灵敏度高，尤其是对aMCI的筛查更敏感，但MoCA受语言以及教育水平影响明显，并且國内外对于分界值仍尚有争议【14】。
安登布鲁克认知功能检查(修订版)(ACE-R)由剑桥大学没计并修订，共5个认知域，总计100分，得分越高，认知功能越好。日本研究员通过使用ACE-R量表对MCI患者进行大规模筛查，发现敏感度与MoCA相近【15】。ACE-R量表以74/75作为分界值时筛查MCI灵敏度达93.5%，特异度达到65.1%【16】，但调查耗时多，受年龄影响大。
其他方法
除了量表筛查，学界对MCI筛查手段层出不穷，以下介绍其他方法。
体液：研究表明，脑脊液tau蛋白的增加以及A B 42的减少可用于MCI的早期识别并对MCI向痴呆症发展的风险进行检测【17】;脑脊液磷酸化tau蛋白增加对鉴别MCI和健康者的敏感度和特异度分别为79.6%和83.9%【18】。
影像学：研究表明通过影像学可以发现局部白发神经活动，同时伴功能连接的异常可以早期识别MCl【19】;越来越多的研究者使用结构性磁共振成像、PET/CT以及单光子发射型计算机断层显像术观察脑血流代谢情况，标记放射性核素观察沉积残留，对MCl的诊断提供更加客观的依据。
双重任务组合：2011年AI-YahVa等对步态联合认知功能进行双重任务测试【20】，荟萃分析肯定其有效性以及操作可行性。Toosizadeh利用上肢运动与认知功能结合【21】，与下肢步态结合认知功能检测具有相关性，此外还有视觉等其他领域与认知双重任务操作检查【22】。, http://www.100md.com(刘嘉璐 陆媛 汪浩)