球囊扩张对骨水泥渗漏影响的前瞻性研究
摘要 目的：探讨椎体成形术中不同骨水泥渗漏类型的原因及对策，以减少骨水泥渗漏发生。方法：根据骨水泥渗漏的部位和临床特点，将骨水泥渗漏分为血管性渗漏、椎体周围渗漏、椎管内渗漏3个类型，从9个方面回顾分析1085例1513个椎体行经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术不同类型骨水泥渗漏的相关因素，并研究对策。结果：37个椎体发生血管性渗漏，93个椎体发生椎体周围渗漏，3个椎体发生椎管内渗漏。椎体完整性、穿刺技术、骨水泥技术、解剖学变异、不同手术方式是影响骨水泥发生渗漏的主要因素。结论：不同类型的骨水泥渗漏原因不完全相同，对不同类型的骨水泥渗漏的不同原因，针对性地采取不同对策，能明显减少骨水泥渗漏。
关键词 球囊扩张;骨水泥渗漏;前瞻性研究
经皮椎体成形术(PKP)及经皮椎体后凸成形术(PVP)，因其手术创伤小、安全性高、缓解疼痛效果良好，已逐渐成为治疗老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折、椎体转移瘤和骨髓瘤等疼痛性椎体疾病的主要方法之一。绝大多数的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状，但少数情况下会导致灾难性后果一神经根或脊髓损伤。探讨和研究骨水泥渗漏原因及对策，始终是一个伴随PKP存在和需积极应对的难题。2010-2017年开展PKP及PVP治疗椎体1513个，按照骨水泥渗漏的不同类型，进行分析，总结规律、原因，探讨对策。
骨水泥渗漏的临床分类
目前国内外对评估骨水泥渗漏的分类方法尚无统一标准，常用的主要有两种：①按照渗漏的路径;②按照渗漏的部位。本组病例参考既往文献报道，从临床角度按照发生的部位、原因及临床危害、治疗措施分为血管性渗漏、椎体周围渗漏、椎管内渗漏3个类型。总结相关因素并进行分析，见表1。
血管性渗漏的特点、原因及对策
本组37个椎体血管性渗漏均有特点：发生部位均为Th、T2及腰椎，To以上胸椎未发生椎体血管性渗漏，发生时间均在注入2～3mL时，发生椎体高度丢失均≤1/2。PKP563个椎体，发生骨水泥血管性渗漏23个椎体，发生率3.7%。PVP950个节段，发生骨水泥血管性渗漏14个椎体。使用球囊扩张的发生率明显低于不使用球囊扩张。从发生时间看，椎体血管性渗漏在双侧推注第1管结束时发生，单侧为推注第2管时，此时骨水泥流动性强，为骨水泥单体通过椎体静脉吸收人椎体静脉，短时间有一定的量，并被X线透视发现。本组最长渗漏达12cm，单直径0.8mm也证明了这一点。
要做到杜绝椎体骨水泥血管性渗漏很难，目前术前、术中评价椎体血管手段有限，较好的方法是规范第1管骨水泥推注方法，建议每秒推注0.1mL的速度较为适宜，每推注0.5mL，应停止推进并进行透视观察，尤其是骨水泥弥散较快的患者，应暂停推注，待骨水泥拉丝后再缓慢推注。能进行PKP的尽量不选择PVP。本组PVP组病例950个节段，发生血管性渗漏23例，发生率为4%;PKP手术536个节段，发生14例;二者差异有统计学意义”。PKP组发生率明显低于PVP组可能与两个因素有关：①PVP手术为追求较大范围的骨水泥弥散充填，在拉丝早期注射骨水泥;②PKP手术因球囊扩张破坏了椎体静脉体统，血管性渗漏也随之减少。本组病例有5例导致骨水泥反应，出现腹痛、呕吐1例，胸痛、血氧饱和度下降3例，类似心肌梗死症状1例。给予吸氧凹，对症处理，静脉注射地塞米松10mg后逐渐缓解，其余病例无特殊不适，椎体血管性渗漏一般不导致严重并发症，但有推注骨水泥后肺栓塞致死亡报道。
椎体周围渗漏的特点及对策
椎体周围渗漏是指发生在椎间盘，椎体侧方、前方的渗漏，椎管内渗漏也属于椎体周围渗漏，但机制及预后、治疗措施完全不同，故单独为1个类型。椎体周围渗漏的原因为椎体四壁、上下终板完整性破坏所致。本组病例92个椎体发生椎体渗漏，术前检查发现四壁完整性破坏的椎体有85个，可见椎体四壁、上下终板完整性破坏是渗漏发生的主要原因。7个椎体渗漏为穿刺、置管、球囊扩张不当所致。但是本组1513个椎体中，除252个椎体早期就诊患者无明显塌陷及破坏，其余椎体均有椎体塌陷，CT、MRI检查可见椎体压缩区的骨质完整性破坏，但也未发生骨水泥渗漏，可见骨水泥椎体周围渗漏存在其他因素。从发生的节段看，胸椎746个椎体发生40例，腰椎767个椎体45例，分布无明显差异性。渗漏部位：前壁渗漏22个椎体，侧壁渗漏38椎体，椎间盘渗漏25个椎体，分布无明显差异性。在置管位置精确率，1次置管成功率方面椎体周围渗出组低于无渗出组，解剖异常变异率椎体周围渗出组高于无渗出组。可见骨水泥技术、穿刺置管、球囊扩张技术、C臂，或G臂X线投照技术，放射学评价能力对于减少骨水泥发生渗漏有重要意义。
椎体周围渗漏的对策：①提高术者准入条件：笔者认为，即术者应有累计>500枚颈、胸、腰椎椎根钉植人基础，经过6～12个月有准入条件的术者指导训练C臂，或G臂X线投照技术、放射学评价能力和穿刺技术，在有准入条件的术者指导下完成100例手术才能独立进行手术。提高术者的准人标准是保证避免严重并发症的有效方法，也是减少骨水泥渗漏的原因。②投照技术：熟练、准确的体位摆放，良好的椎弓根轴线投影，上下椎体边缘投影无双边，清楚完整的圆形或椭圆形椎弓根边缘是1次穿刺成功的前提。当椎弓根直径<4mm，内倾角≤0°，合并脊柱侧弯后凸>20°等脊柱畸形时，应通过调整头尾倾、旋转手术床，尽量显示出完整的椎弓根边缘，无良好的椎弓根及椎体投影进行穿刺存在较大的多次穿刺、调整风险，易导致骨水泥沿穿刺针道渗漏。尽量使用G臂X线机投照、正侧位评价，能增加穿刺成功率。③避免穿刺损伤：良好的球囊位置，1次穿刺成功，能明显减少骨水泥渗漏。本组病例显示漏出组良好的球囊位置，1次穿刺成功比例63%，而无渗漏组为90%，不准确的多次穿刺易损伤椎弓根及侧璧，球囊靠近上终板及前缘低导致椎体完整性受损而致渗漏增加。减少手钻的使用，当放置球囊的距离不足时，应改为PVP手术。本组病例有5例是因为不恰当使用手钻及导针导致椎体前侧壁破坏，导致骨水泥渗漏。初学者，当陈旧骨折存在骨坏死空腔、骨质疏松严重时，穿刺角度小时，仅凭侧位透视评价，易导致侧璧损伤。④正确评价椎体完整性：初学者应该尽量术前行三维CT扫描，寻找安全区域，发现渗漏解剖学隐患区。患者为跌倒外力损伤的患者，椎体高度丢失>1/3，提示椎体完整性破坏，骨水泥拉丝30～50s后再开始缓慢推注，或者推注0.3～0.5mL骨水泥到薄弱区，停止推注1～2min，当骨水泥流动性小时，再继续推注骨水泥，既能保证较好的充填，也能减少渗漏发生，即使发生较小量的渗漏，也不至于产生严重临床后果。本组病例椎体高度丢失>1/3的骨水泥漏发生率13.5%，丢失<1/3的发生率5%。
椎管内渗漏的特点及对策
本组病例仅2例骨水泥的渗漏进人椎管，总量均≤0.5mL，有1例出现1周左右的腰痛牵涉臀部疼痛，经治疗消失，未发生严重后果。3例患者均未爆裂骨折，椎管占位约10%～20%。本组病例原因主要为后壁完整性不足，都发生在推注骨水泥达5mL以后。1例置管错误，推注骨水泥较快，椎管内渗漏约2mL，导致不全性四肢瘫，ASIA分级B级，急诊行椎板减压、骨水泥取出术，0.5年后恢复到D级。
总之，经皮椎体成形术，椎体后凸成形术系微创手术，但不是简单手术，也有一定的学习曲线，系统严格的学习和訓练，掌握正确的影像学投照及评级能力、穿刺能力、骨水泥技术，严格术者的准人制度是减少骨水泥渗漏导致患者瘫痪或死亡的有效方法。
参考文献
[1]倪文飞，池永龙，林焱，等.经皮椎体强化术并发骨水泥渗漏的类型及临床意义[J].中华外科学杂志，2006，4(44)：231-234.
[2]孟斌.椎体后凸成形术骨水泥渗漏的防治研究[D]苏州：苏州大学，2011.
[3]杨益民，任志伟，张智，等经皮椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折围手术期并发症分析[J].中国脊柱脊髓杂，2010，20(3)：235-238., 百拇医药(杨海青 段洪 周兆文 吕江 尹劲)
关键词 球囊扩张;骨水泥渗漏;前瞻性研究
经皮椎体成形术(PKP)及经皮椎体后凸成形术(PVP)，因其手术创伤小、安全性高、缓解疼痛效果良好，已逐渐成为治疗老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折、椎体转移瘤和骨髓瘤等疼痛性椎体疾病的主要方法之一。绝大多数的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状，但少数情况下会导致灾难性后果一神经根或脊髓损伤。探讨和研究骨水泥渗漏原因及对策，始终是一个伴随PKP存在和需积极应对的难题。2010-2017年开展PKP及PVP治疗椎体1513个，按照骨水泥渗漏的不同类型，进行分析，总结规律、原因，探讨对策。
骨水泥渗漏的临床分类
目前国内外对评估骨水泥渗漏的分类方法尚无统一标准，常用的主要有两种：①按照渗漏的路径;②按照渗漏的部位。本组病例参考既往文献报道，从临床角度按照发生的部位、原因及临床危害、治疗措施分为血管性渗漏、椎体周围渗漏、椎管内渗漏3个类型。总结相关因素并进行分析，见表1。
血管性渗漏的特点、原因及对策
本组37个椎体血管性渗漏均有特点：发生部位均为Th、T2及腰椎，To以上胸椎未发生椎体血管性渗漏，发生时间均在注入2～3mL时，发生椎体高度丢失均≤1/2。PKP563个椎体，发生骨水泥血管性渗漏23个椎体，发生率3.7%。PVP950个节段，发生骨水泥血管性渗漏14个椎体。使用球囊扩张的发生率明显低于不使用球囊扩张。从发生时间看，椎体血管性渗漏在双侧推注第1管结束时发生，单侧为推注第2管时，此时骨水泥流动性强，为骨水泥单体通过椎体静脉吸收人椎体静脉，短时间有一定的量，并被X线透视发现。本组最长渗漏达12cm，单直径0.8mm也证明了这一点。
要做到杜绝椎体骨水泥血管性渗漏很难，目前术前、术中评价椎体血管手段有限，较好的方法是规范第1管骨水泥推注方法，建议每秒推注0.1mL的速度较为适宜，每推注0.5mL，应停止推进并进行透视观察，尤其是骨水泥弥散较快的患者，应暂停推注，待骨水泥拉丝后再缓慢推注。能进行PKP的尽量不选择PVP。本组PVP组病例950个节段，发生血管性渗漏23例，发生率为4%;PKP手术536个节段，发生14例;二者差异有统计学意义”。PKP组发生率明显低于PVP组可能与两个因素有关：①PVP手术为追求较大范围的骨水泥弥散充填，在拉丝早期注射骨水泥;②PKP手术因球囊扩张破坏了椎体静脉体统，血管性渗漏也随之减少。本组病例有5例导致骨水泥反应，出现腹痛、呕吐1例，胸痛、血氧饱和度下降3例，类似心肌梗死症状1例。给予吸氧凹，对症处理，静脉注射地塞米松10mg后逐渐缓解，其余病例无特殊不适，椎体血管性渗漏一般不导致严重并发症，但有推注骨水泥后肺栓塞致死亡报道。
椎体周围渗漏的特点及对策
椎体周围渗漏是指发生在椎间盘，椎体侧方、前方的渗漏，椎管内渗漏也属于椎体周围渗漏，但机制及预后、治疗措施完全不同，故单独为1个类型。椎体周围渗漏的原因为椎体四壁、上下终板完整性破坏所致。本组病例92个椎体发生椎体渗漏，术前检查发现四壁完整性破坏的椎体有85个，可见椎体四壁、上下终板完整性破坏是渗漏发生的主要原因。7个椎体渗漏为穿刺、置管、球囊扩张不当所致。但是本组1513个椎体中，除252个椎体早期就诊患者无明显塌陷及破坏，其余椎体均有椎体塌陷，CT、MRI检查可见椎体压缩区的骨质完整性破坏，但也未发生骨水泥渗漏，可见骨水泥椎体周围渗漏存在其他因素。从发生的节段看，胸椎746个椎体发生40例，腰椎767个椎体45例，分布无明显差异性。渗漏部位：前壁渗漏22个椎体，侧壁渗漏38椎体，椎间盘渗漏25个椎体，分布无明显差异性。在置管位置精确率，1次置管成功率方面椎体周围渗出组低于无渗出组，解剖异常变异率椎体周围渗出组高于无渗出组。可见骨水泥技术、穿刺置管、球囊扩张技术、C臂，或G臂X线投照技术，放射学评价能力对于减少骨水泥发生渗漏有重要意义。
椎体周围渗漏的对策：①提高术者准入条件：笔者认为，即术者应有累计>500枚颈、胸、腰椎椎根钉植人基础，经过6～12个月有准入条件的术者指导训练C臂，或G臂X线投照技术、放射学评价能力和穿刺技术，在有准入条件的术者指导下完成100例手术才能独立进行手术。提高术者的准人标准是保证避免严重并发症的有效方法，也是减少骨水泥渗漏的原因。②投照技术：熟练、准确的体位摆放，良好的椎弓根轴线投影，上下椎体边缘投影无双边，清楚完整的圆形或椭圆形椎弓根边缘是1次穿刺成功的前提。当椎弓根直径<4mm，内倾角≤0°，合并脊柱侧弯后凸>20°等脊柱畸形时，应通过调整头尾倾、旋转手术床，尽量显示出完整的椎弓根边缘，无良好的椎弓根及椎体投影进行穿刺存在较大的多次穿刺、调整风险，易导致骨水泥沿穿刺针道渗漏。尽量使用G臂X线机投照、正侧位评价，能增加穿刺成功率。③避免穿刺损伤：良好的球囊位置，1次穿刺成功，能明显减少骨水泥渗漏。本组病例显示漏出组良好的球囊位置，1次穿刺成功比例63%，而无渗漏组为90%，不准确的多次穿刺易损伤椎弓根及侧璧，球囊靠近上终板及前缘低导致椎体完整性受损而致渗漏增加。减少手钻的使用，当放置球囊的距离不足时，应改为PVP手术。本组病例有5例是因为不恰当使用手钻及导针导致椎体前侧壁破坏，导致骨水泥渗漏。初学者，当陈旧骨折存在骨坏死空腔、骨质疏松严重时，穿刺角度小时，仅凭侧位透视评价，易导致侧璧损伤。④正确评价椎体完整性：初学者应该尽量术前行三维CT扫描，寻找安全区域，发现渗漏解剖学隐患区。患者为跌倒外力损伤的患者，椎体高度丢失>1/3，提示椎体完整性破坏，骨水泥拉丝30～50s后再开始缓慢推注，或者推注0.3～0.5mL骨水泥到薄弱区，停止推注1～2min，当骨水泥流动性小时，再继续推注骨水泥，既能保证较好的充填，也能减少渗漏发生，即使发生较小量的渗漏，也不至于产生严重临床后果。本组病例椎体高度丢失>1/3的骨水泥漏发生率13.5%，丢失<1/3的发生率5%。
椎管内渗漏的特点及对策
本组病例仅2例骨水泥的渗漏进人椎管，总量均≤0.5mL，有1例出现1周左右的腰痛牵涉臀部疼痛，经治疗消失，未发生严重后果。3例患者均未爆裂骨折，椎管占位约10%～20%。本组病例原因主要为后壁完整性不足，都发生在推注骨水泥达5mL以后。1例置管错误，推注骨水泥较快，椎管内渗漏约2mL，导致不全性四肢瘫，ASIA分级B级，急诊行椎板减压、骨水泥取出术，0.5年后恢复到D级。
总之，经皮椎体成形术，椎体后凸成形术系微创手术，但不是简单手术，也有一定的学习曲线，系统严格的学习和訓练，掌握正确的影像学投照及评级能力、穿刺能力、骨水泥技术，严格术者的准人制度是减少骨水泥渗漏导致患者瘫痪或死亡的有效方法。
参考文献
[1]倪文飞，池永龙，林焱，等.经皮椎体强化术并发骨水泥渗漏的类型及临床意义[J].中华外科学杂志，2006，4(44)：231-234.
[2]孟斌.椎体后凸成形术骨水泥渗漏的防治研究[D]苏州：苏州大学，2011.
[3]杨益民，任志伟，张智，等经皮椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折围手术期并发症分析[J].中国脊柱脊髓杂，2010，20(3)：235-238., 百拇医药(杨海青 段洪 周兆文 吕江 尹劲)