经口气管插管机械通气患者的口腔护理研究进展(1)
摘要口腔护理能保持口腔湿润和清洁，防止出现口腔感染。经口气管插管往往会增加口腔感染、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的风险，但通过正确合理的口腔护理，可明显降低感染的概率。本文从口腔护理的重要性、操作方法的改进、口腔护理的频次、漱口液的选择、口腔卫生状况评估方法等几个方面进行综述，为临床护理操作提供有效的科学依据与安全保障。
关键词机械通气;气管插管;口腔护理
气管插管行机械通气是抢救危重患者的重要方法之一。患者气管插管后，口腔长期处于开放状态，破坏了正常的生理状态。临床研究表明"，多种因素会对经口气管插管患者口腔卫生产生影响，如抗菌药物的大量使用会导致口腔内部菌群失调，从而出现口腔溃疡等并发症;插管时间过长使口腔内部产生大量牙菌斑，误吸牙菌斑至下呼吸道中则引发呼吸机相关性肺炎(VAP)。积极采取有效的口腔护理不仅能帮助患者维持口腔健康和生理舒适，还能有效防止VAP，促进疾病转归。但受气管插管影响，口腔护理通路被阻挡，口腔空间明显缩小，护理人员执行护理操作时难度较大，且近年来护理界对口腔护理方法、口腔护理液选择暂无统一规范。本研究就经口气管插管机械通气患者的口腔护理进行综述，为临床提供参考依据。
口腔护理的重要性
VAP是接受机械通气后最常见且严重的一种并发症，建立人工气道会使患者呼吸道的防御功能受到损伤，免疫力明显下降。接受气管插管后，患者口咽部受导管刺激，口腔分泌物明显增多，但患者常同时存在吞咽障碍，极易导致口咽部分泌物下坠至下呼吸道。王丽红等研究提出四，气管插管患者口腔经常处于开放状态，易造成口腔黏膜干燥和唾液减少，口腔自净作用与局部黏膜抵抗能力明显减弱，使得细菌于口腔内大量繁殖，最终形成口腔菌斑。张文静等研究提出”，胃内反流物与口咽分泌物使得革兰阴性菌进入至下呼吸道中，易引发医院内肺炎，而口腔护理能维持口腔，并清除口腔内部分泌物，以减少牙菌斑和口咽部细菌定值，降低VAP发生率。因此，护理人员需要对患者加强口腔护理，维持口腔清洁卫生;操作时应注重无菌观念，预防交叉感染，避免VAP的发生。
口腔护理操作方法的改进
评估患者：多数经口气管插管患者常处于病情危重状态，因此实施口腔护理前进行病情评估十分必要。对于烦躁不安患者可遵医嘱适当使用镇静剂，以免护理中出现呛咳和导管滑脱现象;对于昏迷患者，应备好开口器;对于清醒患者，在获得其知情同意后开始操作，取得其配合与支持。
操作前准备：向清醒患者讲解口腔护理目的、步骤等，帮助其消除紧张情绪。协助患者取舒适卧位，常选择半坐卧位或仰卧位，头偏向一侧。操作前护理人员应洗净双手，并穿戴好口罩和无菌手套，同时吸尽患者气管内痰液，并检查其插管和口腔情况以及气管导管气囊是否充足，仔细记录下气管导管和门齿刻度间的距离。气管导管气囊应维持在25～30emH204，以保证气道密闭状态，防止口腔分泌物下坠。
操作方法：柏玲等研究对患者进行口腔护理时应用喉镜"，通过给予患者充分镇定后，由操作者手持喉镜从患者口腔右侧置入，避开门齿后，将舌体推往口腔一侧，使口腔充分暴露，依据常规方法清洗患者口腔。喉镜能起到手电简、压舌板、舌钳以及开口器的叠加作用，可清晰观察到患者舌黏膜和口腔情况。护±于喉镜下进行擦拭，能对口腔内各部位进行针对性擦拭，特别是用力擦拭牙龈槽、牙间隙和下白齿内侧面，可彻底将牙菌斑清除，使整个口腔护理更加有效和彻底。国外研究者认为牙刷和牙膏对祛除牙菌斑作用更好间，能深达口腔最后面，且对无牙领患者的牙龈和舌头清洁均有一定作用。最近研究提示，口腔刷洗联合声门下气囊上冲洗可以减少异物下滑或者流人肺部的风险，有效预防VAP发生7-8，从而显著缩短患者机械通'气的时间和住院时间。分析其原因，主要是由于改良后的口腔清洁护理通过冲洗、吸引、擦拭等方式，联合清洁患者口腔中的异物，清洁能力更强。但是在实际冲洗过程当中，依旧会有少量的细菌随导管进入气囊上部，若气囊压力一旦出现不足，则容易将细菌带入患者的下呼吸道，极易引发肺部感染。因此，在口腔清洁护理时，选择密闭性更好的导管，维持适宜的气囊压力，显得尤为重要。黄玲等通过系列研究认为1-1，锥形套囊气管导管氣道密闭性更好，在口腔护理前的气囊测压操作中选择测压表上接三通管再测压的操作方法更安全。
口腔护理的频次
关于口腔护理频次这一问题，国内外研究报道不一。S.Booker等研究提出”，口腔护理最低频率标准是1次/12h，而张东华等研究表明气管插管患者的口腔护理频率应为1次/1～8h，平均1次/3～3.5h"，这与疾病控制中心推荐的1次/2～4h或与按实际需要相一致。
漱口液的选择
香映芳等研究提出，洗必泰能有效祛除牙菌斑，能减少口腔内条件致病菌和需氧菌，早期使用能预防VAP和口腔操作所致的医源性感染。复方氯己定漱口液主要是由甲硝唑和醋酸氯己定组成，其中醋酸氯已定附带阳性电荷，实施口腔护理时吸附于带有阴性电荷的口腔黏膜、牙齿以及斑块表面后逐渐释出并产生抑菌作用;而甲硝唑能作用于厌氧菌DNA代谢过程，加速细胞死亡，该类漱口液虽杀菌作用较强，但对病毒和真菌无效，不适合长时间使用。Yavuz等研究提出"”，茶多酚是从茶叶中分离和提取出来的，能一定程度减少或抑制牙菌斑数量，而将茶多酚和三氯新中的成分有机结合制作出的复方含漱液安全性和效果更佳，更适宜患者使用。
口腔卫生状况评估方法
口腔卫生评价工具能帮助护理人员充分了解患者的口腔卫生状况，能为评估口腔护理的疗效提供切实可行的方法。
口腔护理是为了减少患者口咽部定植菌，降低VAP等并发症的发生率，而不是单纯让患者保持舒适感。对经口气管插管患者实施口腔护理时，应根据患者的实际情况，选择合理的口腔护理方法和漱口液;同时确保气管导管气囊密闭气道;护理人员应不断提高自身理论知识与操作技能，不断完善和改进护理操作方法，立足于患者角度考虑问题，以促进口腔护理效果和患者生活质量的提高。, http://www.100md.com(张丽凤)
关键词机械通气;气管插管;口腔护理
气管插管行机械通气是抢救危重患者的重要方法之一。患者气管插管后，口腔长期处于开放状态，破坏了正常的生理状态。临床研究表明"，多种因素会对经口气管插管患者口腔卫生产生影响，如抗菌药物的大量使用会导致口腔内部菌群失调，从而出现口腔溃疡等并发症;插管时间过长使口腔内部产生大量牙菌斑，误吸牙菌斑至下呼吸道中则引发呼吸机相关性肺炎(VAP)。积极采取有效的口腔护理不仅能帮助患者维持口腔健康和生理舒适，还能有效防止VAP，促进疾病转归。但受气管插管影响，口腔护理通路被阻挡，口腔空间明显缩小，护理人员执行护理操作时难度较大，且近年来护理界对口腔护理方法、口腔护理液选择暂无统一规范。本研究就经口气管插管机械通气患者的口腔护理进行综述，为临床提供参考依据。
口腔护理的重要性
VAP是接受机械通气后最常见且严重的一种并发症，建立人工气道会使患者呼吸道的防御功能受到损伤，免疫力明显下降。接受气管插管后，患者口咽部受导管刺激，口腔分泌物明显增多，但患者常同时存在吞咽障碍，极易导致口咽部分泌物下坠至下呼吸道。王丽红等研究提出四，气管插管患者口腔经常处于开放状态，易造成口腔黏膜干燥和唾液减少，口腔自净作用与局部黏膜抵抗能力明显减弱，使得细菌于口腔内大量繁殖，最终形成口腔菌斑。张文静等研究提出”，胃内反流物与口咽分泌物使得革兰阴性菌进入至下呼吸道中，易引发医院内肺炎，而口腔护理能维持口腔，并清除口腔内部分泌物，以减少牙菌斑和口咽部细菌定值，降低VAP发生率。因此，护理人员需要对患者加强口腔护理，维持口腔清洁卫生;操作时应注重无菌观念，预防交叉感染，避免VAP的发生。
口腔护理操作方法的改进
评估患者：多数经口气管插管患者常处于病情危重状态，因此实施口腔护理前进行病情评估十分必要。对于烦躁不安患者可遵医嘱适当使用镇静剂，以免护理中出现呛咳和导管滑脱现象;对于昏迷患者，应备好开口器;对于清醒患者，在获得其知情同意后开始操作，取得其配合与支持。
操作前准备：向清醒患者讲解口腔护理目的、步骤等，帮助其消除紧张情绪。协助患者取舒适卧位，常选择半坐卧位或仰卧位，头偏向一侧。操作前护理人员应洗净双手，并穿戴好口罩和无菌手套，同时吸尽患者气管内痰液，并检查其插管和口腔情况以及气管导管气囊是否充足，仔细记录下气管导管和门齿刻度间的距离。气管导管气囊应维持在25～30emH204，以保证气道密闭状态，防止口腔分泌物下坠。
操作方法：柏玲等研究对患者进行口腔护理时应用喉镜"，通过给予患者充分镇定后，由操作者手持喉镜从患者口腔右侧置入，避开门齿后，将舌体推往口腔一侧，使口腔充分暴露，依据常规方法清洗患者口腔。喉镜能起到手电简、压舌板、舌钳以及开口器的叠加作用，可清晰观察到患者舌黏膜和口腔情况。护±于喉镜下进行擦拭，能对口腔内各部位进行针对性擦拭，特别是用力擦拭牙龈槽、牙间隙和下白齿内侧面，可彻底将牙菌斑清除，使整个口腔护理更加有效和彻底。国外研究者认为牙刷和牙膏对祛除牙菌斑作用更好间，能深达口腔最后面，且对无牙领患者的牙龈和舌头清洁均有一定作用。最近研究提示，口腔刷洗联合声门下气囊上冲洗可以减少异物下滑或者流人肺部的风险，有效预防VAP发生7-8，从而显著缩短患者机械通'气的时间和住院时间。分析其原因，主要是由于改良后的口腔清洁护理通过冲洗、吸引、擦拭等方式，联合清洁患者口腔中的异物，清洁能力更强。但是在实际冲洗过程当中，依旧会有少量的细菌随导管进入气囊上部，若气囊压力一旦出现不足，则容易将细菌带入患者的下呼吸道，极易引发肺部感染。因此，在口腔清洁护理时，选择密闭性更好的导管，维持适宜的气囊压力，显得尤为重要。黄玲等通过系列研究认为1-1，锥形套囊气管导管氣道密闭性更好，在口腔护理前的气囊测压操作中选择测压表上接三通管再测压的操作方法更安全。
口腔护理的频次
关于口腔护理频次这一问题，国内外研究报道不一。S.Booker等研究提出”，口腔护理最低频率标准是1次/12h，而张东华等研究表明气管插管患者的口腔护理频率应为1次/1～8h，平均1次/3～3.5h"，这与疾病控制中心推荐的1次/2～4h或与按实际需要相一致。
漱口液的选择
香映芳等研究提出，洗必泰能有效祛除牙菌斑，能减少口腔内条件致病菌和需氧菌，早期使用能预防VAP和口腔操作所致的医源性感染。复方氯己定漱口液主要是由甲硝唑和醋酸氯己定组成，其中醋酸氯已定附带阳性电荷，实施口腔护理时吸附于带有阴性电荷的口腔黏膜、牙齿以及斑块表面后逐渐释出并产生抑菌作用;而甲硝唑能作用于厌氧菌DNA代谢过程，加速细胞死亡，该类漱口液虽杀菌作用较强，但对病毒和真菌无效，不适合长时间使用。Yavuz等研究提出"”，茶多酚是从茶叶中分离和提取出来的，能一定程度减少或抑制牙菌斑数量，而将茶多酚和三氯新中的成分有机结合制作出的复方含漱液安全性和效果更佳，更适宜患者使用。
口腔卫生状况评估方法
口腔卫生评价工具能帮助护理人员充分了解患者的口腔卫生状况，能为评估口腔护理的疗效提供切实可行的方法。
口腔护理是为了减少患者口咽部定植菌，降低VAP等并发症的发生率，而不是单纯让患者保持舒适感。对经口气管插管患者实施口腔护理时，应根据患者的实际情况，选择合理的口腔护理方法和漱口液;同时确保气管导管气囊密闭气道;护理人员应不断提高自身理论知识与操作技能，不断完善和改进护理操作方法，立足于患者角度考虑问题，以促进口腔护理效果和患者生活质量的提高。, http://www.100md.com(张丽凤)