关键词 护理文件 缺陷 原因 对策

    原因分析

    完整性缺陷：由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其存在纠纷隐患。①体温单描记不完整，主要表现体重、血压缺项，大小便记录不全，药物过敏不显示。②护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2 h翻身、口腔护理、皮肤护理，但护理记录单无记录，不能反映措施落实与否，更无皮肤、口腔、的观察和评估记录。其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。如疼痛患者使用止痛药后没记录用药后的效果，疼痛是否缓解等。③静脉输液记录不完整，主要表现无输液滴数、无执行时间记录。

    客观性和真实性缺陷：由于护理人员素质参差不齐，加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者 ......