距下关节骨突并腱鞘囊肿致踝管综合征诊治分析
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关键词 骨突 囊肿 踝管综合征
病历资料
患者，青年男性，28岁，幼年时发现双踝内侧骨性包块，包块渐进性增大，近1月来长期行走后感左踝酸痛明显，足底及足趾无麻木症状，无皮肤干燥等自主神经功能障碍。查体：双足内踝后下各可见大小约1.5cm×1.0cm骨突，左侧骨突表面有大小约2cm×1.5cm囊性包块，囊性包块与内踝间Tinal征(+)，足背屈外翻时可诱发胫神经逆向放射痛，足底及足趾感觉减退；踝关节X线片提示：双足距下关节内侧对称性骨性突起(见图1)。2009年5月20日在腰麻下行左距骨骨突及囊性包块切除术；术中见骨突位于胫后肌腱与趾长伸肌腱之间，胫后血管神经束经过骨突后缘转向足底，骨突表面可见囊肿包块，边界清楚，包膜完整，质韧，包块蒂部延伸至胫后肌腱腱鞘及踝关节囊，足背屈外翻时可见神经在囊肿后被抬起绷紧。向内外侧分别牵开胫后肌腱及胫后血管神经束，完整切除囊性包块，骨凿凿除骨突使基底平坦，直至被动足背屈外翻时神经松弛无张力，再沿神经近远端各分离约2cm，见神经形态可，无明显变细。术后病理结果提示：送检组织符合腱鞘囊肿，外可见板层骨组织(见图2)；患者术后第3天开始行足踝关节功能锻炼，术后1周患足部分负重，术后2周拆线并完全负重行走，术后3个月随访患者无明显不适症状，患足可完全正常行走。
图1 术前双踝关节正位片
图2 术后病理诊断结果
讨 论
踝管又称跖管，管壁坚硬，伸缩性小，任何占位性病变均可导致踝管容积减少压迫胫神经而产生临床症状。其典型临床表现为足底疼痛、感觉异常及局部触痛等，但实际临床表现多不典型。临床诊断应综合临床表现、查体特别是Tinal征及足背屈外翻试验[1]、踝关节X线片及肌电图等检查。
人体骨骼在发育过程中，各部位化骨中心出现时间不一，在大多数人中，于25岁前与所在部位骨骼联合形成完整的骨骼。当超过正常联合年龄，骨骺部分与化骨中心不联合而保持终身，即为永存骨骺，也称永存骨突。本例病人无外伤史，自幼年发现双踝内侧包块，根据双踝X线片，考虑为双侧对称性距下关节永存骨突，仅左侧出现踝管综合征，考虑骨突反复磨损胫后肌腱形成腱鞘囊肿，导致踝管内占位进一步增大，囊肿压迫胫后神经引起踝管综合征。对于该病的治疗多数学者认为，局部占位性病变如腱鞘囊肿、纤维瘤及滑膜瘤等肿物压迫胫神经产生的踝管综合征疗效佳，而对于曲张静脉、先天性异常肌肉或无明确压迫因素的疗效欠佳[2]。距下关节骨突并腱鞘囊肿压迫胫后神经致踝管综合征临床少见，一旦确诊，手术指征明确，建议尽快手术切除囊肿及凿除骨突以彻底松弛神经，促进神经功能恢复。
参考文献
1 辛健,关家文,孙海涛,等.背屈外翻试验诊断踝管综合征 ......
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