IABP治疗急性冠脉综合征合并心源性休克的护理进展(1)
【摘要】IABP自上个世纪八十年代运用于心内科患者的治疗，对AMI合并心源性休克、顽固性左心衰疗效显着，IABP已逐渐成为循环支持的首要方法。现将其护理进展做一下综述。
【关键词】急性冠脉综合征； 心源性休克
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2011)04-0045-02
急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是危害人类健康的最严重的疾病之一，合并心源性休克更是十分凶险，其死亡率高达90%以上[1]，单纯药物治疗效果较差，死亡率高。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention PCI)是近年发展起来的高新技术，能有效、快速、相对完全和持续开通梗死相关动脉，恢复冠脉前向血流，挽救濒死心肌，保护心功能。但对于血流动力学不稳定的患者，手术风险大。
, 百拇医药
1主动脉内球囊反搏术(IABP)
主动脉内球囊反搏术(IABP)是抢救心源性休克有效的辅助治疗方法，能改善多数急性心肌梗死后心源性休克病人的血液动力学，并为进一步实施介入治疗争取时间。
1.1IABP的结构及工作原理。主动脉内球囊反搏的基本装置包括球囊导管、气源和反搏控制装置( 反搏泵)。球囊导管由高分子材料聚氨酯类制成，具有较好的抗血栓性能和生物组织相容性，只供一次性使用。反搏控制装置主要由压力驱动系统、监测设备、电源和蓄电池、氦气或二氧化碳储备筒及报警系统等组成。主动脉内球囊反搏治疗是在降主动脉内置入一根柔韧易屈的导管，该管的末端有一长纺锤形的球囊，导管近端位于左锁骨下动脉，远端近肾动脉。球囊导管与体外压力泵连接，内部充满氦气或二氧化碳。当心脏舒张时气囊充气，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉的血流量，从而增加心肌供血；在心脏收缩期前气囊排气，主动脉压力降低，降低心脏后负荷，改善了左室射血，增加了心排血量[3]。
, 百拇医药
1.2IABP的生理效应。IABP的生理效应主要是降低左室前后负荷，减轻心脏负担；提高舒张压，增加冠状动脉灌注；主动脉内球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善，循环稳定，周围血管收缩状态缓解，尿量明显增多。主动脉内球囊反搏不仅改善左心室功能，对右心室功能也有一定帮助。但IABP根据临床状况不同表现出的生理效应也可不同：(1)在外周血压正常及冠脉通畅的情况下，IABP减轻缺血的作用是通过正常血流灌注区向缺血区的血流重新分布及减低张力实现的。(2)在体循环压力减低的情况下，IABP对冠脉血流影响极大，可使舒张期冠脉血流速度明显增高，并促使梗死或缺血区侧支循环形成。
2IABP的临床监护
2.1IABP的监护内容。
密切观察患者的意识、生命体征、尿量(留置尿管,准确记录出入量，维持24 小时尿量1500～2000ml)、心电监护仪上的心律、心率(当心率> 150 次/ 分或< 50 次/ 分时，球囊反搏无效)、心电图形态以及反搏仪上的各项相关参数(包括有创血压及心电监测血压、反搏波形及反搏比例)，特别是密切观察反搏波形的变化 ,根据监测的动脉压力波形及联合心电图QRS波形态，选择使气囊在T波顶端时充气，于 QRS波前排空。根据反搏仪上显示的反搏波形判断主动脉内球囊反搏效果 ，如果反搏波形明显高于正常波形，说明气囊充气有效。
, 百拇医药
2.2IABP报警原因及异常处理。充分掌握IABP的工作原理，正确识别报警原因，结合充放气时有节律的机械声音 ，判断充放气时相是否适当，反搏波的形态及振幅是否正常；如有异常，应及时通知医师处理 ，重新确定气囊的位置；保证球囊反搏仪的反搏效果[4]。反搏期间应每小时记录一次足背动脉搏动情况、足背皮肤温度、颜色及血管充盈情况，应双侧检查以便对比。若发现足背动脉搏动扪不清或消失、皮肤苍白、温度低是股动脉栓塞的指征，应立即通知医生，做相应处理。
2.3IABP脱机指征。由于低灌注现象消失，血流动力学状态稳定，心血管系统持续稳定于对正性肌力药物使用达最低剂量或撤除血管活性药物后病情稳定达40小时以上。具体指征如下：心脏指数>2.5L/m.min；动脉收缩压>13.3kPa (100mmHg) ,MAP >10.7kPa(80 mmHg), PAWP(或 LAP) < 2.67kPa (20mmHg)；神志清楚，末梢循环良好，尿量>1ml/kg.h；多巴胺用量 <5ug/kg.min ；心电图无心律失常及心肌缺血表现。
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3IABP安放的术中护理配合
3.1物品准备：除了一般中型手术所需物品外，还需要IABP球囊导管1套，主动脉球囊反搏仪1台。
3.2患者准备：配合医生告知患者及家属病情和手术过程，消除患者紧张情绪。术前抽血化验及手术部位准备工作同一般手术。建立静脉通道，连接好 IABP 监护系统，检查 IABP仪器的工作性能，确保 IABP处于正常状态。
3.3术中配合：(1)患者平卧位，心力衰竭者可抬高床头15～30°；(2)配合穿刺部位的消毒、铺巾，及时递送术中所需物品；(3)穿刺过程中严密观察患者生命体征，及时发现异常并向手术医生报告；(4)熟练掌握 IABP仪的连接方法及仪器的操作规程；(5)术后告知注意事项，帮助患者调整舒适体位。
4IABP的临床护理
, http://www.100md.com 4.1基础护理：(1)严格卧床休息，插管侧大腿弯曲不能超过30°，躯干上抬的角度以不超过45°为宜[5]，以预防主动脉内球囊导管打折。(2)使用气垫床，预防褥疮发生，定时检查患者受压部位的皮肤并定时翻身。(3)循环稳定的病人2 h翻身,翻身幅度不宜过大，保持下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。(4)下肢每 4 h做被动性功能锻炼，预防坠积性肺炎和静脉栓塞。
4.2心理护理：IABP工作时会发出声响，患者常因对IABP不了解以及对CCU环境的陌生而感到害怕，因此医护人员要注意与患者的沟通交流，做好健康教育，缓解患者紧张情绪。并告知患者IABP的重要意义及注意事项，给予鼓励和安慰，增强患者对疾病恢复的勇气和信心。
4.3气囊导管的护理：为预防导管扭曲、移位、脱出、局部受压，患者床头抬高应小于30°。在需翻身或变动体位时应妥善固定气囊导管。每小时用肝素盐水冲导管并按医嘱给予肝素800-1200U/h持续静脉滴注，保持全身肝素化以防止导管堵塞，同时每2小时监测APTT，保持在正常值2倍以上。有条件者应监测ACT值，保持ACT在160-180s，保持管路通畅及压力稳定，气囊导管正常时应无血液，若出现鲜血则表示气囊破裂，应马上停泵，及时通知医生，取出球囊导管，改变病人为垂头仰卧位。
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4.4穿刺部位护理：观察患者股动脉穿刺处有无渗血、出血及血肿，如有上述情况应密切注意其范围大小及动态变化。导管植入本身易导致细菌进入人体，因此护理人员应在严格无菌操作下每日更换3M敷贴，更换时应从下向上掀开更换，防止鞘管移位。如有污染随时更换。
4.5脱机的护理：病情稳定，达到上述停机指征，则可停用 IABP。撤机应逐渐进行，由每次心搏激发一次气囊搏动，改变为2次、3次、4次心搏激发一次气囊搏动，并且逐渐减少气囊充气的容量。气囊停止反搏后，在主动脉内留置时间不能超过30min，否则气囊膜表面可能形成血凝块。拔管前，停用肝素抗凝 4～6 h ，AC降至200 s以下时拔管。通常拔管后，用手局部压迫止血 20～30 min，然后用弹力绷带或沙袋加压包扎，并卧床24 h，以确保完全止血。同时还必须备齐急救药品及物品,如除颤仪、多巴胺、阿托品等，压迫止血时注意监测患者的血压、心率，防止迷走神经反射的发生。, 百拇医药(胡鹏)
【关键词】急性冠脉综合征； 心源性休克
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2011)04-0045-02
急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是危害人类健康的最严重的疾病之一，合并心源性休克更是十分凶险，其死亡率高达90%以上[1]，单纯药物治疗效果较差，死亡率高。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention PCI)是近年发展起来的高新技术，能有效、快速、相对完全和持续开通梗死相关动脉，恢复冠脉前向血流，挽救濒死心肌，保护心功能。但对于血流动力学不稳定的患者，手术风险大。
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1主动脉内球囊反搏术(IABP)
主动脉内球囊反搏术(IABP)是抢救心源性休克有效的辅助治疗方法，能改善多数急性心肌梗死后心源性休克病人的血液动力学，并为进一步实施介入治疗争取时间。
1.1IABP的结构及工作原理。主动脉内球囊反搏的基本装置包括球囊导管、气源和反搏控制装置( 反搏泵)。球囊导管由高分子材料聚氨酯类制成，具有较好的抗血栓性能和生物组织相容性，只供一次性使用。反搏控制装置主要由压力驱动系统、监测设备、电源和蓄电池、氦气或二氧化碳储备筒及报警系统等组成。主动脉内球囊反搏治疗是在降主动脉内置入一根柔韧易屈的导管，该管的末端有一长纺锤形的球囊，导管近端位于左锁骨下动脉，远端近肾动脉。球囊导管与体外压力泵连接，内部充满氦气或二氧化碳。当心脏舒张时气囊充气，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉的血流量，从而增加心肌供血；在心脏收缩期前气囊排气，主动脉压力降低，降低心脏后负荷，改善了左室射血，增加了心排血量[3]。
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1.2IABP的生理效应。IABP的生理效应主要是降低左室前后负荷，减轻心脏负担；提高舒张压，增加冠状动脉灌注；主动脉内球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善，循环稳定，周围血管收缩状态缓解，尿量明显增多。主动脉内球囊反搏不仅改善左心室功能，对右心室功能也有一定帮助。但IABP根据临床状况不同表现出的生理效应也可不同：(1)在外周血压正常及冠脉通畅的情况下，IABP减轻缺血的作用是通过正常血流灌注区向缺血区的血流重新分布及减低张力实现的。(2)在体循环压力减低的情况下，IABP对冠脉血流影响极大，可使舒张期冠脉血流速度明显增高，并促使梗死或缺血区侧支循环形成。
2IABP的临床监护
2.1IABP的监护内容。
密切观察患者的意识、生命体征、尿量(留置尿管,准确记录出入量，维持24 小时尿量1500～2000ml)、心电监护仪上的心律、心率(当心率> 150 次/ 分或< 50 次/ 分时，球囊反搏无效)、心电图形态以及反搏仪上的各项相关参数(包括有创血压及心电监测血压、反搏波形及反搏比例)，特别是密切观察反搏波形的变化 ,根据监测的动脉压力波形及联合心电图QRS波形态，选择使气囊在T波顶端时充气，于 QRS波前排空。根据反搏仪上显示的反搏波形判断主动脉内球囊反搏效果 ，如果反搏波形明显高于正常波形，说明气囊充气有效。
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2.2IABP报警原因及异常处理。充分掌握IABP的工作原理，正确识别报警原因，结合充放气时有节律的机械声音 ，判断充放气时相是否适当，反搏波的形态及振幅是否正常；如有异常，应及时通知医师处理 ，重新确定气囊的位置；保证球囊反搏仪的反搏效果[4]。反搏期间应每小时记录一次足背动脉搏动情况、足背皮肤温度、颜色及血管充盈情况，应双侧检查以便对比。若发现足背动脉搏动扪不清或消失、皮肤苍白、温度低是股动脉栓塞的指征，应立即通知医生，做相应处理。
2.3IABP脱机指征。由于低灌注现象消失，血流动力学状态稳定，心血管系统持续稳定于对正性肌力药物使用达最低剂量或撤除血管活性药物后病情稳定达40小时以上。具体指征如下：心脏指数>2.5L/m.min；动脉收缩压>13.3kPa (100mmHg) ,MAP >10.7kPa(80 mmHg), PAWP(或 LAP) < 2.67kPa (20mmHg)；神志清楚，末梢循环良好，尿量>1ml/kg.h；多巴胺用量 <5ug/kg.min ；心电图无心律失常及心肌缺血表现。
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3IABP安放的术中护理配合
3.1物品准备：除了一般中型手术所需物品外，还需要IABP球囊导管1套，主动脉球囊反搏仪1台。
3.2患者准备：配合医生告知患者及家属病情和手术过程，消除患者紧张情绪。术前抽血化验及手术部位准备工作同一般手术。建立静脉通道，连接好 IABP 监护系统，检查 IABP仪器的工作性能，确保 IABP处于正常状态。
3.3术中配合：(1)患者平卧位，心力衰竭者可抬高床头15～30°；(2)配合穿刺部位的消毒、铺巾，及时递送术中所需物品；(3)穿刺过程中严密观察患者生命体征，及时发现异常并向手术医生报告；(4)熟练掌握 IABP仪的连接方法及仪器的操作规程；(5)术后告知注意事项，帮助患者调整舒适体位。
4IABP的临床护理
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4.2心理护理：IABP工作时会发出声响，患者常因对IABP不了解以及对CCU环境的陌生而感到害怕，因此医护人员要注意与患者的沟通交流，做好健康教育，缓解患者紧张情绪。并告知患者IABP的重要意义及注意事项，给予鼓励和安慰，增强患者对疾病恢复的勇气和信心。
4.3气囊导管的护理：为预防导管扭曲、移位、脱出、局部受压，患者床头抬高应小于30°。在需翻身或变动体位时应妥善固定气囊导管。每小时用肝素盐水冲导管并按医嘱给予肝素800-1200U/h持续静脉滴注，保持全身肝素化以防止导管堵塞，同时每2小时监测APTT，保持在正常值2倍以上。有条件者应监测ACT值，保持ACT在160-180s，保持管路通畅及压力稳定，气囊导管正常时应无血液，若出现鲜血则表示气囊破裂，应马上停泵，及时通知医生，取出球囊导管，改变病人为垂头仰卧位。
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4.4穿刺部位护理：观察患者股动脉穿刺处有无渗血、出血及血肿，如有上述情况应密切注意其范围大小及动态变化。导管植入本身易导致细菌进入人体，因此护理人员应在严格无菌操作下每日更换3M敷贴，更换时应从下向上掀开更换，防止鞘管移位。如有污染随时更换。
4.5脱机的护理：病情稳定，达到上述停机指征，则可停用 IABP。撤机应逐渐进行，由每次心搏激发一次气囊搏动，改变为2次、3次、4次心搏激发一次气囊搏动，并且逐渐减少气囊充气的容量。气囊停止反搏后，在主动脉内留置时间不能超过30min，否则气囊膜表面可能形成血凝块。拔管前，停用肝素抗凝 4～6 h ，AC降至200 s以下时拔管。通常拔管后，用手局部压迫止血 20～30 min，然后用弹力绷带或沙袋加压包扎，并卧床24 h，以确保完全止血。同时还必须备齐急救药品及物品,如除颤仪、多巴胺、阿托品等，压迫止血时注意监测患者的血压、心率，防止迷走神经反射的发生。, 百拇医药(胡鹏)