经皮肾镜碎石术联合超声碎石术治疗上尿路结石56例分析
【摘要】目的： 讨论经皮肾镜碎石术联合超声碎石术在治疗上尿路结石方面的效果。方法： 回顾分析我院2009年9月~2010年6月收治上尿路结石患者56例，采用经皮肾镜碎石术联合超声碎石术协同治疗的疗效情况。结果： 均一期顺利建立皮肾通路，一期清石率达83.9%，二期清石率100%，无严重出血和感染，无复发。结论： 经皮肾镜碎石术联合超声碎石术治疗上尿路感染痛苦少，效果好，疗程短， 值得临床推广应用。
【关键词】碎石术;超声;上尿路结石
【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2011)04-0072-01
通常人们说的肾结石和输尿管结石，又称为上尿路结石，症状主要是疼痛和血尿。对于上尿路感染的治疗有多种方法，药物保守治疗疗程长，开放手术治疗风险大，创伤大恢复慢，而各种碎石术则是目前上尿路结石主要的治疗方法，包括体外冲击波碎石术，经皮肾镜碎石术，输尿管镜碎石术以及腹腔镜碎石术。
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经皮肾镜碎石术是经皮肤小切口(小于1厘米)，放置内窥镜到肾盏和肾盂内，经由建立一个皮肤到肾集合的手术通道，对肾和输尿管结石定位碎石的手术方法。它对于大于2cm的结石，输尿管发生狭窄梗阻，其他治疗方法失败的情况都适用。
1 临床资料
1.1 一般资料。我院于2009年9月~2010年6月收治56例上尿路结石患者，男性37例，女性19例，年龄在22~65岁之间，平均53.5岁。术前经超声波、尿路平片、排泄性尿路造影等检查确诊，单侧肾结石25例，双侧31例，肾脏多结石21例，单个结石12例，鹿角状结石8例，输尿管上段结石15例，测定结石大小为横径23~57mm，纵径25~74mm。56例患者全部行经皮肾镜碎石术进行治疗。
1.2 手术方法。行全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取截石位，膀胱镜或输尿管镜直视下向患侧输尿管逆行插入5 F输尿管导管至肾盂，导管外接50 ml注射器针头，穿刺同时向输尿管导管滴注或推注生理盐水造成人工肾盂积水。
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患者改俯卧位，患侧抬高，于第11肋间或第12肋缘下腋后线与肩胛线之间区域利用X射线透视或B超引导定位患侧肾盂。以18G穿刺针刺入目标肾盏，有落空感或接触到结石或有尿液溢出证实穿刺成功。穿刺后置入斑马导丝，退出穿刺针，使扩张器沿导丝逐步扩张至18 F～21 F，用输尿管镜观察通道是否建成，若已建成则进一步扩张至24 F，退出扩张器，插入肾镜，锁定结石部位。
采用EMS第三代气压弹道联合超声碎石机，对于硬度较高，或体积较大的结石，首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成碎石块，再联合使用气压弹道与超声两个系统，进一步粉碎并清除结石。而硬度较低的结石则直接使用超声碎石或气压弹道联合超声碎石系统粉碎并清除。最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部有无残留结石，如发现则予以清除。结石清除完全后，经皮肾通道顺行置入5 F双J管，退出观察镜并置入20 F肾造瘘管。
患者术后24~48h拔除留置导尿管，静卧3 ~4d以减少出血，一周后B超或尿路平片复查，若显示无大结石残留则可拔除肾造瘘管。
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2结果
56例患者均一期成功建立皮肾通道，手术时间50min~120min，平均在85min，未出现大出血、气胸、尿瘘等严重并发症。术后3~5d复查尿路平片，47例患者结石清除干净，一次碎石取净率83.9% (47 /56)。术后一周复查9例患者有结石残留，其中6例患者为巨鹿角结石，考虑手术风险制定二次碎石方案，另3例患者结石均小于72mm，行原通道或重建通道二期肾镜碎石，或是采用体外冲击波碎石术治疗后均排尽结石。
3讨论
以往，上尿路结石多采取开放手术治疗，创伤大，并发症多，且术后恢复慢。而传统的经皮肾镜取石术多采用28-34F大口径肾镜，虽然效率增加，但扩张通道较大，手术风险增加，并发症发生率较高，可能引起肾皮质的永久损伤。
目前，新型气压弹道联合超声碎石设备有单纯气压弹道碎石、单纯超声碎石和气压弹道联合超声碎石多种工作方式。一般结石应用超声碎石术均能取得很好效果，而质地较坚硬的结石，单纯应用气压弹道碎石容易使结石碎块被洗液冲至肾镜视野死角而导致残留，则可选用气压弹道联合超声碎石。本研究实践证明经皮肾镜气压弹道碎石术联合超声碎石术比单独一种碎石术更为有效，经皮肾镜碎石术可快速击碎结石，但需洗液冲出或取石钳取出结石，降低了结石清除效率，增加了手术时间和术后发生并发症的可能；而超声碎石术可快速清除碎石，但对于坚硬的结石过程缓慢，效率低，该设备将二者合二为一，优势互补，并结合负压吸引技术，可以更快的击碎并清除结石，明显提高碎石和清石效率，缩短手术时间，而且操作简单，安全性高，具有创伤小，恢复快，并发症少等优势，值得临床推广应用。
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参考文献
[1]郭丰富，邵志强，王广健等. B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石(附496例报告)[J]. 山东医药，2008(3)
[2]刘晓光，张占学，岳霄等. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石385例效果观察[J]. 实用医院临床杂志，2010(2)
[3]黄书堤, 庄建良, 辛军等. 经皮肾镜联用气压弹道碎石和超声碎石术治疗复杂性上尿路结石18例[J]. 四川医学，2006(6)
[4]曹建伟, 郎根强, 章益峰等. 超声引导经上盏径路微创经皮肾镜碎石术(附76例报告)[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009(6)
[5]梁辉, 陈炜, 涂响安等. 输尿管上段结石并中、重度肾积水的经皮肾镜碎石术治疗[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010(6), 百拇医药(陈长健)
【关键词】碎石术;超声;上尿路结石
【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2011)04-0072-01
通常人们说的肾结石和输尿管结石，又称为上尿路结石，症状主要是疼痛和血尿。对于上尿路感染的治疗有多种方法，药物保守治疗疗程长，开放手术治疗风险大，创伤大恢复慢，而各种碎石术则是目前上尿路结石主要的治疗方法，包括体外冲击波碎石术，经皮肾镜碎石术，输尿管镜碎石术以及腹腔镜碎石术。
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经皮肾镜碎石术是经皮肤小切口(小于1厘米)，放置内窥镜到肾盏和肾盂内，经由建立一个皮肤到肾集合的手术通道，对肾和输尿管结石定位碎石的手术方法。它对于大于2cm的结石，输尿管发生狭窄梗阻，其他治疗方法失败的情况都适用。
1 临床资料
1.1 一般资料。我院于2009年9月~2010年6月收治56例上尿路结石患者，男性37例，女性19例，年龄在22~65岁之间，平均53.5岁。术前经超声波、尿路平片、排泄性尿路造影等检查确诊，单侧肾结石25例，双侧31例，肾脏多结石21例，单个结石12例，鹿角状结石8例，输尿管上段结石15例，测定结石大小为横径23~57mm，纵径25~74mm。56例患者全部行经皮肾镜碎石术进行治疗。
1.2 手术方法。行全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取截石位，膀胱镜或输尿管镜直视下向患侧输尿管逆行插入5 F输尿管导管至肾盂，导管外接50 ml注射器针头，穿刺同时向输尿管导管滴注或推注生理盐水造成人工肾盂积水。
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患者改俯卧位，患侧抬高，于第11肋间或第12肋缘下腋后线与肩胛线之间区域利用X射线透视或B超引导定位患侧肾盂。以18G穿刺针刺入目标肾盏，有落空感或接触到结石或有尿液溢出证实穿刺成功。穿刺后置入斑马导丝，退出穿刺针，使扩张器沿导丝逐步扩张至18 F～21 F，用输尿管镜观察通道是否建成，若已建成则进一步扩张至24 F，退出扩张器，插入肾镜，锁定结石部位。
采用EMS第三代气压弹道联合超声碎石机，对于硬度较高，或体积较大的结石，首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成碎石块，再联合使用气压弹道与超声两个系统，进一步粉碎并清除结石。而硬度较低的结石则直接使用超声碎石或气压弹道联合超声碎石系统粉碎并清除。最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部有无残留结石，如发现则予以清除。结石清除完全后，经皮肾通道顺行置入5 F双J管，退出观察镜并置入20 F肾造瘘管。
患者术后24~48h拔除留置导尿管，静卧3 ~4d以减少出血，一周后B超或尿路平片复查，若显示无大结石残留则可拔除肾造瘘管。
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2结果
56例患者均一期成功建立皮肾通道，手术时间50min~120min，平均在85min，未出现大出血、气胸、尿瘘等严重并发症。术后3~5d复查尿路平片，47例患者结石清除干净，一次碎石取净率83.9% (47 /56)。术后一周复查9例患者有结石残留，其中6例患者为巨鹿角结石，考虑手术风险制定二次碎石方案，另3例患者结石均小于72mm，行原通道或重建通道二期肾镜碎石，或是采用体外冲击波碎石术治疗后均排尽结石。
3讨论
以往，上尿路结石多采取开放手术治疗，创伤大，并发症多，且术后恢复慢。而传统的经皮肾镜取石术多采用28-34F大口径肾镜，虽然效率增加，但扩张通道较大，手术风险增加，并发症发生率较高，可能引起肾皮质的永久损伤。
目前，新型气压弹道联合超声碎石设备有单纯气压弹道碎石、单纯超声碎石和气压弹道联合超声碎石多种工作方式。一般结石应用超声碎石术均能取得很好效果，而质地较坚硬的结石，单纯应用气压弹道碎石容易使结石碎块被洗液冲至肾镜视野死角而导致残留，则可选用气压弹道联合超声碎石。本研究实践证明经皮肾镜气压弹道碎石术联合超声碎石术比单独一种碎石术更为有效，经皮肾镜碎石术可快速击碎结石，但需洗液冲出或取石钳取出结石，降低了结石清除效率，增加了手术时间和术后发生并发症的可能；而超声碎石术可快速清除碎石，但对于坚硬的结石过程缓慢，效率低，该设备将二者合二为一，优势互补，并结合负压吸引技术，可以更快的击碎并清除结石，明显提高碎石和清石效率，缩短手术时间，而且操作简单，安全性高，具有创伤小，恢复快，并发症少等优势，值得临床推广应用。
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参考文献
[1]郭丰富，邵志强，王广健等. B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石(附496例报告)[J]. 山东医药，2008(3)
[2]刘晓光，张占学，岳霄等. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石385例效果观察[J]. 实用医院临床杂志，2010(2)
[3]黄书堤, 庄建良, 辛军等. 经皮肾镜联用气压弹道碎石和超声碎石术治疗复杂性上尿路结石18例[J]. 四川医学，2006(6)
[4]曹建伟, 郎根强, 章益峰等. 超声引导经上盏径路微创经皮肾镜碎石术(附76例报告)[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009(6)
[5]梁辉, 陈炜, 涂响安等. 输尿管上段结石并中、重度肾积水的经皮肾镜碎石术治疗[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010(6), 百拇医药(陈长健)