一例少数民族患儿心脏异物刺伤术后的护理体会
【关键词】心脏异物；术后；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】D【文章编号】1007-8231(2011)05-0052-02
小儿心脏开放性损伤很少见，在小儿脏器开放性损伤中占的比例较少，但近年来儿童开放性心脏损伤已很普遍，年龄多在10岁左右，男孩多见，并以刺伤形式出现，病情轻重不一，后果严重，死亡率远高于其它脏器开放性损伤。由于小儿对病情描述不清，对护理观察带来很大的困难，常延误抢救时机。心脏外伤是胸部外伤的一种危急病症，病情凶险，常因心包填塞和失血性休克抢救不及时死亡，死亡率达50%以上[1], 心脏开放性损伤最基本、最有效的治疗方案是开胸行心脏修补术和心包血块清除止血[2]。如能做出快速诊断及时有效的手术和周密的护理可使患者得到救治。
2009年8月1日我科成功救治一例心脏异物刺伤的少数民族患儿，经积极抢救，精心术后护理下康复出院，现将其护理总结如下。
, http://www.100md.com
1病例介绍
患儿男12岁，患儿家属带患儿于2009年8月1日下午14：00左右玩耍时不慎被一直径约3cm的竹竿由左侧前胸壁刺入胸腔，当即感左侧肩背部、左侧胸廓疼痛难忍、不能移动，疼痛呈持续性钝痛，无放射及牵扯痛，呼吸时疼痛加重，伴有呼吸困难、心慌、心悸，当时神志清楚，无昏迷、恶心、目眩。平车推入科后检查如下：体温36.8 ℃，脉搏102次 /分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，发育正常，营养一般。面容急性，对答切题，平卧位，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射灵敏。急性面容，胸廓无畸形，未见明显反常呼吸，胸廓挤压征(—)，右侧第7-11肋间区域压痛明显，骨擦感不明显，呼吸运动度减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿罗音。心间搏动于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率102次分，律齐，心音强弱均等。我院胸片显示：左侧气胸伴肺压缩不张(组织压缩75%)。急诊查血常规：WBC7.1 G/L，HB87G/L，PLT241G/L，GRAN83.2%。心肌酶谱： CK- MB：36 U/L，CK：8602 U/L，LDH387 U/L，血生化，血脂未见异常。凝血四项，术前五项等基本正常。行胸部CT及胸片检查显示：左侧液气胸，左侧胸腔开放性损伤伴异物存留，心脏损伤。门诊以“胸部异物刺伤”收入科。当天18：00在全麻下进行心脏异物取出术、开胸探查术和胸腔闭式引流术。手术顺利，经积极抢救，精心术后护理下，8月20日患儿康复出院。
, 百拇医药
2护理
2.1加强监护，严密观察病情
2.1.1本例患儿病情危重，给予特级护理，术毕返ICU，立即接心电监护，接呼吸机辅助呼吸，密切观察瞳孔、意识、心律、心率、血压、血氧饱和度、体温；监测24小时出入量，观察尿液的颜色、性质，注意观察有无消化道应激性出血。
2.1.2保持呼吸道通畅，取仰卧位，头皮偏向一侧，颈肩部垫一小枕。
2.2专科护理
2.2.1气管插管导管的固定：剪1条长约35cm、宽2cm的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一颊部。放置牙垫，防止患儿双齿咬合时夹闭气管插管。
, http://www.100md.com 2.2.2胶布的固定：固定的胶布要每天更换，发现松脱或潮湿时及时更换。如患儿烦躁不安时，除胶布固定外，还可加用扁纱带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。
2.2.3气囊的护理：听诊法[3]，用听诊器放在颈部、喉及气管部位，给气囊充气直到气囊四周完全不漏气，即听不到呼气时气过水音即为充气到位。若忽然听到患儿发出声音或看到患者两腮部肌肉颤抖，应及时检查气囊是否漏气。当呼吸机反复出现低压或低通气量报警应警惕气囊是否破裂。
2.2.4合理使用镇静剂：遵医嘱使用镇静剂，以减轻患儿的不适感，减少呼吸肌做功，利于治疗[4]。
2.2.5胸腔闭式引流的护理：闭式引流可促进肺复张，改善呼吸困难，并可防止凝固性血胸、脓胸的发生。放置胸腔闭式引流管是胸外伤病人的常规治疗，在护理中应注意观察。
2.2.5.1闭式引流管保持通畅、固定：防止受压、扭曲及脱落。保持引流管封闭，严格执行无菌技术操作，防止感染，更换引流瓶时，以2把止血钳将引流管近端嵌闭，长玻璃管在液面3-5cm以下，检查无误方可开放。妥善放置引流瓶，引流瓶液面低于胸腔出口平面60cm。
, 百拇医药
2.2.5.2观察并记录引流液的量、颜色及性质。如持续2～3小时，胸腔引流液>200ml/h，或引流管管壁有水珠形成，说明胸腔有活动性出血，应及早报告医生并协助处理。
2.2.5.3拔除引流管：如引流液明显减少，胸片提示肺膨胀良好，无漏气现象，病人一般情况良好，即可拔除引流管，拔管后24h内应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。
2.2.6鼓励患儿咳嗽：鼓励患儿咳嗽是呼吸道护理管理中一项重要措施。全麻开胸手术后肺部功能受损，呼吸道粘膜分泌紊乱和病人疼痛怕咳，容易形成痰液潴留，引起肺不张、肺炎等并发症，因此，要做好患儿心理护理，指导并协助其有效咳嗽：嘱其放松，深吸一口气后屏住呼吸2～3s，然后用力从胸部深处咳出，必要时可用食指和中指刺激胸骨上窝或环状软骨处，引起刺激性咳嗽反射，使痰液排出。同时还应观察患儿病情，咳嗽动作不可过剧过频，以患儿能耐受为宜。因此有效的排痰是手术成功的重要措施，也是促进肺迅速扩张、预防术后并发症的有效方法。
, http://www.100md.com
2.3 并发症的护理
2.3.1感染的护理：体温升高时及时给予降温，如冰敷，酒精擦浴等物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温，监测体温每4小时一次，护理中严格无菌操作。
2.3.2积极纠正水电解质紊乱，酸碱平衡失调：每日补足液体，定时复查血电解质及血气分析，准确记录24小时出入量。
2.3.3心包填塞的护理：急性心包填塞主要表现：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张。听诊心音遥远行心包穿刺引流是缓解心包填塞的首要方法，当确诊为急性心包填塞后，立即配合医生行心包穿刺放液，解除心包填塞症状，改善血液动力学。穿刺过程中，密切观察心电图、呼吸、血压、面色、神志的变化，并准确记录抽液的性质、颜色、量等。穿刺后如心包填塞症状不能缓解或继续出血，立即做好术前准备行外科手术治疗。
2.4 一般护理
, http://www.100md.com
2.4.1安全的护理，做好保护性护理措施，给予床栏及四肢适当约束，约束带下垫以毛巾，防止过紧伤及皮肤，末梢凉及时保暖时要防止烫伤。
2.4.2加强基础护理：床单位保持清洁，干燥，如有血迹或弄脏时立即更换。
2.4.3口腔护理：患儿气管插管时，痰液较多，且伴有发热现象，因此要加强口腔护理，至少2次/天。
2.4.4留置尿管的护理：尿道口护理2次/天，注意观察尿道口有无损伤，膀胱冲洗1次/天，严格无菌操作，防止泌尿系感染。
2.4.5皮肤护理：由于患儿出汗多，需勤擦洗勤更换被服，保持床单位清洁干燥。
2.5 心理护理
2.5.1 建立有效沟通是实施护理工作的基础，本例患儿是少数民族(哈尼族)，与医护人员语言交流有障碍，护理人员应用少数民族语言恰当的向患者介绍环境，消除陌生感，并用天使的微笑缓解患者的紧张情绪，赢得患儿与家属的信任。早告诉患者术后24h内切口疼痛，48h后会明显减轻疼痛，让患儿对疼痛有一定的心理准备。患儿家属文化水平低，语言不通，加上对病情不了解，情绪紧张、焦虑、恐慌，担心患儿不能脱离危险，护理人员应主动与家属沟通、耐心解释病情，使其消除焦虑、恐慌的急躁心理，树立战胜病痛的信心，积极配合和支持治疗与护理。
, 百拇医药
2.5.2使患者有安全感:护士的医德和技术是患者获得安全感的基础。为了帮助患者缓解心理冲突，减轻精神痛苦，调动患者的积极情绪，护士对患者要高度同情，热情、周到、谨慎地服务于患者。运用护理心理学知识了解患者、家属的不同心态。通过安慰、鼓励、解释、疏导，使患者减轻精神压力，消除疑虑，增强战胜疾病恢复健康的信心[5]。
3体会
小儿心脏外伤无论是开放性损伤还是闭合性损伤，手术或非手术治疗，观察严密均是十分重要的[6]。心脏是人体重要器官之首，维持人体重要器官的血液供给外，它的功能好坏直接影响危急人体生命，护理此患儿主要的体会是：
(1)严密重症监护：血氧饱和度及血液动态学的动态观察，除仪器相关观察监测外还应观察患儿的神志、面部表情、面部色泽的细微变化。
(2)保持呼吸道通畅是早期救治的重点，吸痰护理是呼吸道护理中既重要又最基本的操作，还应严密加强监护，及早发现并发症。
, 百拇医药
(3)少数民族患者因受不同文化、民族习惯的影响，对疾病的感觉会产生不同的反应，而护理人员对患者施加的心理护理会直接影响治疗效果，少数民族患者的心理问题有其特殊性，会影响术后康复，护理人员有责任做好少数民族患者及家属的心理护理，使他们安全渡过手术难关，得到最大程度的康复。
参考文献
[1]孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京: 人民军医出版社, 2000.1547。
[2]夏晓明，周龙翔，盛林林.12例创伤性心脏破裂的早期诊治[J]中华创伤杂志，2005，21(12)：947-948。
[3]吕淑华.气道治理的护理.实用护理杂志，2001，17(2)：38-39。
[4]艾宇航，陈江辉，周艳平，等。ICU中应用异丙酚镇静的临床观察。湖南医学，1997，14(5)：283-284。
[5]吴汉荣.医学心理学[M].第2版.武汉：华中科技大学出版社，2005.32～33。
[6]仲文娟，闵群惠，许继伟.心脏刀刺伤 18例的护理体会[J].临床肺科杂志，2005,10 (5)：5851。, 百拇医药(李肖玲 杨建芳 庞霁娟 董娟)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】D【文章编号】1007-8231(2011)05-0052-02
小儿心脏开放性损伤很少见，在小儿脏器开放性损伤中占的比例较少，但近年来儿童开放性心脏损伤已很普遍，年龄多在10岁左右，男孩多见，并以刺伤形式出现，病情轻重不一，后果严重，死亡率远高于其它脏器开放性损伤。由于小儿对病情描述不清，对护理观察带来很大的困难，常延误抢救时机。心脏外伤是胸部外伤的一种危急病症，病情凶险，常因心包填塞和失血性休克抢救不及时死亡，死亡率达50%以上[1], 心脏开放性损伤最基本、最有效的治疗方案是开胸行心脏修补术和心包血块清除止血[2]。如能做出快速诊断及时有效的手术和周密的护理可使患者得到救治。
2009年8月1日我科成功救治一例心脏异物刺伤的少数民族患儿，经积极抢救，精心术后护理下康复出院，现将其护理总结如下。
, http://www.100md.com
1病例介绍
患儿男12岁，患儿家属带患儿于2009年8月1日下午14：00左右玩耍时不慎被一直径约3cm的竹竿由左侧前胸壁刺入胸腔，当即感左侧肩背部、左侧胸廓疼痛难忍、不能移动，疼痛呈持续性钝痛，无放射及牵扯痛，呼吸时疼痛加重，伴有呼吸困难、心慌、心悸，当时神志清楚，无昏迷、恶心、目眩。平车推入科后检查如下：体温36.8 ℃，脉搏102次 /分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，发育正常，营养一般。面容急性，对答切题，平卧位，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射灵敏。急性面容，胸廓无畸形，未见明显反常呼吸，胸廓挤压征(—)，右侧第7-11肋间区域压痛明显，骨擦感不明显，呼吸运动度减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿罗音。心间搏动于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率102次分，律齐，心音强弱均等。我院胸片显示：左侧气胸伴肺压缩不张(组织压缩75%)。急诊查血常规：WBC7.1 G/L，HB87G/L，PLT241G/L，GRAN83.2%。心肌酶谱： CK- MB：36 U/L，CK：8602 U/L，LDH387 U/L，血生化，血脂未见异常。凝血四项，术前五项等基本正常。行胸部CT及胸片检查显示：左侧液气胸，左侧胸腔开放性损伤伴异物存留，心脏损伤。门诊以“胸部异物刺伤”收入科。当天18：00在全麻下进行心脏异物取出术、开胸探查术和胸腔闭式引流术。手术顺利，经积极抢救，精心术后护理下，8月20日患儿康复出院。
, 百拇医药
2护理
2.1加强监护，严密观察病情
2.1.1本例患儿病情危重，给予特级护理，术毕返ICU，立即接心电监护，接呼吸机辅助呼吸，密切观察瞳孔、意识、心律、心率、血压、血氧饱和度、体温；监测24小时出入量，观察尿液的颜色、性质，注意观察有无消化道应激性出血。
2.1.2保持呼吸道通畅，取仰卧位，头皮偏向一侧，颈肩部垫一小枕。
2.2专科护理
2.2.1气管插管导管的固定：剪1条长约35cm、宽2cm的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一颊部。放置牙垫，防止患儿双齿咬合时夹闭气管插管。
, http://www.100md.com 2.2.2胶布的固定：固定的胶布要每天更换，发现松脱或潮湿时及时更换。如患儿烦躁不安时，除胶布固定外，还可加用扁纱带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。
2.2.3气囊的护理：听诊法[3]，用听诊器放在颈部、喉及气管部位，给气囊充气直到气囊四周完全不漏气，即听不到呼气时气过水音即为充气到位。若忽然听到患儿发出声音或看到患者两腮部肌肉颤抖，应及时检查气囊是否漏气。当呼吸机反复出现低压或低通气量报警应警惕气囊是否破裂。
2.2.4合理使用镇静剂：遵医嘱使用镇静剂，以减轻患儿的不适感，减少呼吸肌做功，利于治疗[4]。
2.2.5胸腔闭式引流的护理：闭式引流可促进肺复张，改善呼吸困难，并可防止凝固性血胸、脓胸的发生。放置胸腔闭式引流管是胸外伤病人的常规治疗，在护理中应注意观察。
2.2.5.1闭式引流管保持通畅、固定：防止受压、扭曲及脱落。保持引流管封闭，严格执行无菌技术操作，防止感染，更换引流瓶时，以2把止血钳将引流管近端嵌闭，长玻璃管在液面3-5cm以下，检查无误方可开放。妥善放置引流瓶，引流瓶液面低于胸腔出口平面60cm。
, 百拇医药
2.2.5.2观察并记录引流液的量、颜色及性质。如持续2～3小时，胸腔引流液>200ml/h，或引流管管壁有水珠形成，说明胸腔有活动性出血，应及早报告医生并协助处理。
2.2.5.3拔除引流管：如引流液明显减少，胸片提示肺膨胀良好，无漏气现象，病人一般情况良好，即可拔除引流管，拔管后24h内应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。
2.2.6鼓励患儿咳嗽：鼓励患儿咳嗽是呼吸道护理管理中一项重要措施。全麻开胸手术后肺部功能受损，呼吸道粘膜分泌紊乱和病人疼痛怕咳，容易形成痰液潴留，引起肺不张、肺炎等并发症，因此，要做好患儿心理护理，指导并协助其有效咳嗽：嘱其放松，深吸一口气后屏住呼吸2～3s，然后用力从胸部深处咳出，必要时可用食指和中指刺激胸骨上窝或环状软骨处，引起刺激性咳嗽反射，使痰液排出。同时还应观察患儿病情，咳嗽动作不可过剧过频，以患儿能耐受为宜。因此有效的排痰是手术成功的重要措施，也是促进肺迅速扩张、预防术后并发症的有效方法。
, http://www.100md.com
2.3 并发症的护理
2.3.1感染的护理：体温升高时及时给予降温，如冰敷，酒精擦浴等物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温，监测体温每4小时一次，护理中严格无菌操作。
2.3.2积极纠正水电解质紊乱，酸碱平衡失调：每日补足液体，定时复查血电解质及血气分析，准确记录24小时出入量。
2.3.3心包填塞的护理：急性心包填塞主要表现：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张。听诊心音遥远行心包穿刺引流是缓解心包填塞的首要方法，当确诊为急性心包填塞后，立即配合医生行心包穿刺放液，解除心包填塞症状，改善血液动力学。穿刺过程中，密切观察心电图、呼吸、血压、面色、神志的变化，并准确记录抽液的性质、颜色、量等。穿刺后如心包填塞症状不能缓解或继续出血，立即做好术前准备行外科手术治疗。
2.4 一般护理
, http://www.100md.com
2.4.1安全的护理，做好保护性护理措施，给予床栏及四肢适当约束，约束带下垫以毛巾，防止过紧伤及皮肤，末梢凉及时保暖时要防止烫伤。
2.4.2加强基础护理：床单位保持清洁，干燥，如有血迹或弄脏时立即更换。
2.4.3口腔护理：患儿气管插管时，痰液较多，且伴有发热现象，因此要加强口腔护理，至少2次/天。
2.4.4留置尿管的护理：尿道口护理2次/天，注意观察尿道口有无损伤，膀胱冲洗1次/天，严格无菌操作，防止泌尿系感染。
2.4.5皮肤护理：由于患儿出汗多，需勤擦洗勤更换被服，保持床单位清洁干燥。
2.5 心理护理
2.5.1 建立有效沟通是实施护理工作的基础，本例患儿是少数民族(哈尼族)，与医护人员语言交流有障碍，护理人员应用少数民族语言恰当的向患者介绍环境，消除陌生感，并用天使的微笑缓解患者的紧张情绪，赢得患儿与家属的信任。早告诉患者术后24h内切口疼痛，48h后会明显减轻疼痛，让患儿对疼痛有一定的心理准备。患儿家属文化水平低，语言不通，加上对病情不了解，情绪紧张、焦虑、恐慌，担心患儿不能脱离危险，护理人员应主动与家属沟通、耐心解释病情，使其消除焦虑、恐慌的急躁心理，树立战胜病痛的信心，积极配合和支持治疗与护理。
, 百拇医药
2.5.2使患者有安全感:护士的医德和技术是患者获得安全感的基础。为了帮助患者缓解心理冲突，减轻精神痛苦，调动患者的积极情绪，护士对患者要高度同情，热情、周到、谨慎地服务于患者。运用护理心理学知识了解患者、家属的不同心态。通过安慰、鼓励、解释、疏导，使患者减轻精神压力，消除疑虑，增强战胜疾病恢复健康的信心[5]。
3体会
小儿心脏外伤无论是开放性损伤还是闭合性损伤，手术或非手术治疗，观察严密均是十分重要的[6]。心脏是人体重要器官之首，维持人体重要器官的血液供给外，它的功能好坏直接影响危急人体生命，护理此患儿主要的体会是：
(1)严密重症监护：血氧饱和度及血液动态学的动态观察，除仪器相关观察监测外还应观察患儿的神志、面部表情、面部色泽的细微变化。
(2)保持呼吸道通畅是早期救治的重点，吸痰护理是呼吸道护理中既重要又最基本的操作，还应严密加强监护，及早发现并发症。
, 百拇医药
(3)少数民族患者因受不同文化、民族习惯的影响，对疾病的感觉会产生不同的反应，而护理人员对患者施加的心理护理会直接影响治疗效果，少数民族患者的心理问题有其特殊性，会影响术后康复，护理人员有责任做好少数民族患者及家属的心理护理，使他们安全渡过手术难关，得到最大程度的康复。
参考文献
[1]孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京: 人民军医出版社, 2000.1547。
[2]夏晓明，周龙翔，盛林林.12例创伤性心脏破裂的早期诊治[J]中华创伤杂志，2005，21(12)：947-948。
[3]吕淑华.气道治理的护理.实用护理杂志，2001，17(2)：38-39。
[4]艾宇航，陈江辉，周艳平，等。ICU中应用异丙酚镇静的临床观察。湖南医学，1997，14(5)：283-284。
[5]吴汉荣.医学心理学[M].第2版.武汉：华中科技大学出版社，2005.32～33。
[6]仲文娟，闵群惠，许继伟.心脏刀刺伤 18例的护理体会[J].临床肺科杂志，2005,10 (5)：5851。, 百拇医药(李肖玲 杨建芳 庞霁娟 董娟)