呼吸功能训练对重度心力衰竭患者康复的影响(2)
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参见附件。
2.2.1呼吸功能评定：采用呼吸困难量表(英国医学研究会MRC评分[4]。0分：无气促；1分：剧烈运动时气促；2分：爬楼或爬坡时气促；3分：与同龄人比较，步行时感气促；4分：步行90 m后因气促被迫停止活动；5分：不能离开房间或穿衣服时感气促。
2.2.2日常生活活动能力评定：采用日常生活活动能力量表(ADL)改良Barthel评分，对患者日常生活活动能力进行评定。
2.2.3临床症状改善情况
包括端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、睡眠时间、食欲、自觉劳累程度(rating ofperceivedexertion，RPE)Borg记分[5]
2.2.4心功能指标
(1)BNP检测：对所有心衰患者于入院后未开始训练前和训练四周后进行血液标本采集，两组患者分别各采静脉血2ml，待血浆分离出来后，然后用微量吸管吸100μl样本滴于试剂盒样本池中，采用深圳RELIA公司生产的全自动多功能免疫检测仪检测结果。
(2)LVEF测定以HP 5500型彩色多普勒超声心动图仪测定LVEF值。
2.3统计学分析:本组间差异用χ2检验，各组间差异采用t检验。
3结果
本研究无人因训练不能耐受退出呼吸训练。训练前后各指标统计如下：
3.1运动疗法对生活质量的影响
如表1所示，入选时两组的患者评分无明显差异，4项临床指标在实验结束时与对照组比较有不同程度的改善。MRC评分(t=8.366，p<0.01)Barthel评分(t=7.541，p<0.01)睡眠时间(t=4.156，p<0.01)Borg记分(t=3.306，p<0.01)
3.2两组患者临床表现的比较
如表2所示，训练结束时，肺功能训练组患者夜间阵发性呼吸困难好转与对照组之间有统计学差异(χ2=7.179 p<0.01),训练组端坐呼吸好转与对照组之间有统计学差异(χ2=7.673p<0.01),训练组食欲的情况好转与对照组之间有统计学差异(χ2=16.594 p<0.01),3.3呼吸肌训练对心功能、心钠素等指标的影响
如表2所示，入选时，血浆心钠素、LVEF%水平两组之间无差异，实验结束时，两组血浆心钠素较前下降，LVEF%水平较前略有上升。但呼吸训练组与对照组无明显差异。BNP(t=1.576 p>0.05)LVEF%(t=1.199 p>0.05)
4讨论
80年代已经开始了心衰的运动康复治疗，随着运动疗法的不断改进，运动疗法结合常规药物治疗在改善慢性心衰患者的运动耐量和生活质量方面的作用得到了证实[6-7]，但由于运动康复治疗的相对和绝对禁忌症，符合条件的基本上是NYHAⅡ—Ⅲ级患者，对于大量的NYHAⅣ级患者仍得不到有效地康复运动，部分长期卧床的NYHAⅣ级患者也很难完成运动康复治疗的要求。
心衰病人会发生肺功能异常，这也是心衰病人进行肺功能训练的基础，发生肺功能的原因可能是[8-11]：由于慢性肺静脉高压导致支气管过度收缩造成气道阻力增加；肺顺应性降低和慢性纤维化改变，生理死腔增加；肺血流灌注不足，呼吸肌力降低；通气/血流比倒失调而导致过度通气，残气量增大，呼气相延长，最大吸气能力降低[53]。这些改变可造成呼吸肌功能障碍， 呼吸能力下降和耐力下降。呼吸肌受累，动物模型也证实有横膈肌的病理改变[12].呼吸肌中尤其是膈肌，长度和张力的比例失常，激活受本体感受器，也是引起呼吸困难的重要因素[13]。呼吸困难也是心衰患者常见且难以耐受的症状。研究也发现：无氧代谢在正常人每分钟耗氧量达静息状态的l0倍时出现，而NYHAⅡ—Ⅲ级患者每分钟耗氧量达静息状态的2倍时，就会发生[14]。这造成了心衰患者运动耐量下降，运动受限，最终导致生活质量下降。
进行呼吸功能训练可以提高膈肌耐力，改善呼吸肌和膈肌的协调性，减慢呼吸频率[15]。心力衰竭患者在控制频率下，进行吸气和呼气，顺次调动膈肌，腹肌，下胸肌和上胸肌。有助于改善呼吸意识降低静息呼吸频率、呼吸肌耐力增加，最大持续肺通气能力提高， 肺活量提高，呼吸肌肌力明显提高， 亚极量和撮量运动能力提高[16]；可以降低辅助肌的依赖性及相关的较高氧耗[17]，增加潮气量，减小肺膨胀不全。改善心力衰竭患者的通气异常，降低呼吸困难感知度，增强肺功能[18]；重度心力衰竭患者还可以在呼吸训练中受益。本研究结果可以看到：进行呼吸功能训练的心衰患者，在心功能改善较对照组未有明显差异情况下，从生活自理能力、呼吸困难感觉、自觉疲劳程度、睡眠时间等多方面都有获益。这可能与改善了肺功能，减轻临床症状有关。特别是呼吸困难，改善难以耐受的临床症状，有临床治疗意义。
呼吸功能训练对于心衰患者的确起到了减轻临床症状及提高生活能力的作用。且该方法病人耐受好，是临床可以考虑的对重症患者康复途径之一。本研究结果对患者心功能的改善方面没有明确的统计学意义，可能与样本量小，训练时间较短有关，有待扩大样本量、延长训练时间临床追踪进一步研究。
参考文献
[1]顾东风、黄广勇等 中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J] 中华心血管杂志 2003，31(1)：3-6.
[2]Cline CMJ，IsraelssonBYA，WillenheimerRB，et a1.Cost effective management programm for heart failure reduceshospitalization [J].Heart，1998，80(5)：442—446.
[3]Gosselink R.Breathingtechniques in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) ......
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