股浅静脉戴戒术治疗原发深静脉瓣膜功能不全48例治疗体会
【摘要】 2006年8月～2010年8月我院接受48例(63条肢体)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者，采用股浅静脉戴戒术治疗。术后随访4年，访问率95%，63条肢体术后随访临床症状均明显缓解，疗效良好者57条，占随访病例的90.5%；患肢轻度肿胀6条，占随访病例的9.5%。总结资料探讨了股浅静脉戴戒术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的疗效。结果表明，股浅静脉戴戒术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，效果确切。
【关键词】 静脉瓣膜功能不全；股浅静脉戴戒术
【中图分类号】 R605【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231(2011) 07-0378-02
目前，治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(PDVI)的手术方法很多，其总的治疗原则是根据病变范围、严重程度采取个体化的综合性治疗[1]。主要是要克服深静脉血液反流。大多数患者深静脉瓣膜仅为游离缘松弛和瓣膜间的夹角变大，而瓣膜本身的结构则基本正常[2]。但尚没有统一的标准术式。本文对2006年8月～2010年8月我院采用股浅静脉戴戒术对48例PDVI患者(63条患肢)进行了治疗分析，效果满意。
1临床资料
本组病例48例，男25例，女23例。左下肢19例，右下肢14例，双侧15例，共有患肢63条。年龄39～67岁，平均46岁。全组均为首次手术，本组病例均无深静脉血栓病史。
本组病例均有大隐静脉曲张，35例同时伴有患肢水肿、色素沉着、脂质硬皮症和溃疡等临床表现。按照国际静脉联盟关于慢性静脉疾病最新的临床分级标准CEAP进行分级共分0～6级。C0：无可见或可触及的静脉疾病相关体征；C1：网状静脉或毛细静脉扩张；C2：静脉曲张；C3：下肢水肿；C4：皮肤改变(例如色素沉着、湿疹、脂质硬皮症)；C5：皮肤改变合并愈合的溃疡；C6：皮肤改变合并活动性溃疡。本组48例63条中C2级13条，C3级8条，C4级24条，C5级12条，C6级6条。
2股浅静脉第一对瓣膜功能测定
48例术前均行彩超检查，特征为下肢深静脉全程通畅，主干状扩张，股浅静脉第一对瓣膜处失去竹节状膨出外形；Valsalva试验可见股总静脉、股浅静脉、腘静脉中重度返流；浅静脉系统均扩张、迂曲；大隐静脉明显曲张60例，占95.2%，部分伴有小腿交通支静脉反流。
3手术方法
以患侧大腿根部腹股沟韧带下方两横指，耻骨结节外两横指交点为中心做皮纹切口，长6～8cm。大隐静脉高位结扎后游离股总和股浅静脉，并找出股浅静脉的第一对瓣膜，手指勒血(或让患者加大腹压观察股静脉瓣窦外膨形态)证实有血液反流，同时测量该处股浅静脉痉挛状态时的周长。取患侧大隐静脉血管段剪成一长方形的静脉片，宽0.8～1.0cm，长为所测周长的2/3。包绕缝合于瓣膜处的股浅静脉管壁外，使管腔缩窄约1/3。手指勒血试验证实应无血液返流。同时做大隐静脉抽剥术，交通支结扎。若有溃疡面予以清创处理。
术后将患肢抬高15o，被动或主动做足背屈曲运动和屈膝运动。术后当天不用止血药，第二天开始使用复方丹参制剂，口服肠溶阿司匹林和潘生丁共3个月，防止并发深静脉血栓。术后三月内白天穿弹力袜，增加静脉和淋巴回流。
4手术结果
本组48例63条患肢术后近期效果良好，症状和体征均完全或基本消失，溃疡创面在术后60天内愈合。63条患肢随访4年，疗效良好者57条，占随访病例的90.5%；患肢轻度肿胀6例，占9.50%；术后2周，彩超结果显示股浅静脉第一对瓣膜下方血管管径缩小，瓣窦与瓣膜远端比值恢复正常；Valsalva试验下未发现该对瓣膜有反流现象，说明静脉瓣膜功能恢复良好。
5讨论
5.1术中注意事项
缩窄比例是手术成功的关键。股浅静脉戴戒术最重要的并发症是静脉血栓形成，术中、术后均需高度重视[3]。一般环缩使股静脉保持其呈痉挛状态的口径。试验研究发现:股静脉管腔缩小1/3时，血流量仅减少10%;管腔缩小1/2时，血流量减少49%;而缩小2/3时，血流量减少65%以上，易引起回流障碍等不良后果[4]。因此包窄术瓣膜缩窄的比例通常不超过静脉周径的1/3，缩窄过度易引起血栓形成和血流量减少；反之缩窄不够会导致疾病复发。由于每条患肢静脉功能不全的严重程度是不相同的，因此缩窄比例易个体化，而且最多不能超过1/3。且术前必须了解瓣膜形态功能及瓣叶受损情况，严格掌握手术适应证。
5.2戴戒术的疗效
股浅静脉第一对瓣膜是关键性瓣膜，其位置恒定，靠上抗逆向压力作用最强，对下肢静脉功能影响极大，戴戒术后周径缩小，游离缘相互靠拢贴近，不能翻转向下，起到抗返流作用[5]。因此在处理曲张浅静脉的基础上，必须同时纠正深静脉的反流，才能有效降低静脉曲张的复发率。本组病例术后随访，浅静脉曲张的复发率为5.19%，相对较低。行股浅静脉戴戒术能够减少术后复发的概率。
深静脉瓣膜功能不全会导致静脉高压，从而引起下肢静脉性溃疡。本组资料中有12条患肢有静脉性溃疡患，术后溃疡均愈合，效果良好。行股浅静脉戴戒术有利于静脉性溃疡的愈合。利用自体大隐静脉片做戴戒材料，取材方便，无异物反应，费用低，不需特殊设备，便于推广，且效果良好。
为了确保手术疗效，同时消除病变的曲张静脉，还应进行2个辅助手术：(1)大、小隐静脉高位结扎切除及小腿曲张静脉剥脱；(2)交通支静脉结扎术。为防止血栓形成，术后应连续抗凝祛聚治疗3个月。
5.3股浅静脉戴戒术的优点
(1)无需切开静脉，术中不必钳夹阻断术区静脉，不损伤内膜，不会在静脉腔内残留异物，术后一般不会形成血栓；
(2)术中、术后无须用抗凝药物，不易引起术后伤口出血、血肿等并发症，可与浅静脉手术同期进行；
(3)手术时间短，操作简便，适用于年老体弱患者，适于在各级医院推广。
本组资料显示股浅静脉戴戒术不切开血管，并发症少，疗效满意，易于推广，是基层医院治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全较好的手术方法。
参考文献
[1]王深明.下肢深静脉瓣膜功能不全的外科治疗.中国普外基础与临床杂志,2006.13(6)：629—631.
[2]武小平.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全手术治疗40例分析.河南外科学杂志,2010,16(5):84-85.
[3]王启斌,范国才,毛养成.股浅静脉戴戒术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全96例.浙江医学,2009,31(1):91-92.
[4]陆民,孙建民,张培华.自体静脉移植段组织学和血流动力学研究.中华实验外科杂志,1989,6(2):158.
[5]闫争强,王妍心,王云检等.股浅静脉戴戒术64例.第四军医大学学报,2002,23(20):1843., 百拇医药(肖体现 廖茂平 钟伦维 黎磊)
【关键词】 静脉瓣膜功能不全；股浅静脉戴戒术
【中图分类号】 R605【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231(2011) 07-0378-02
目前，治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(PDVI)的手术方法很多，其总的治疗原则是根据病变范围、严重程度采取个体化的综合性治疗[1]。主要是要克服深静脉血液反流。大多数患者深静脉瓣膜仅为游离缘松弛和瓣膜间的夹角变大，而瓣膜本身的结构则基本正常[2]。但尚没有统一的标准术式。本文对2006年8月～2010年8月我院采用股浅静脉戴戒术对48例PDVI患者(63条患肢)进行了治疗分析，效果满意。
1临床资料
本组病例48例，男25例，女23例。左下肢19例，右下肢14例，双侧15例，共有患肢63条。年龄39～67岁，平均46岁。全组均为首次手术，本组病例均无深静脉血栓病史。
本组病例均有大隐静脉曲张，35例同时伴有患肢水肿、色素沉着、脂质硬皮症和溃疡等临床表现。按照国际静脉联盟关于慢性静脉疾病最新的临床分级标准CEAP进行分级共分0～6级。C0：无可见或可触及的静脉疾病相关体征；C1：网状静脉或毛细静脉扩张；C2：静脉曲张；C3：下肢水肿；C4：皮肤改变(例如色素沉着、湿疹、脂质硬皮症)；C5：皮肤改变合并愈合的溃疡；C6：皮肤改变合并活动性溃疡。本组48例63条中C2级13条，C3级8条，C4级24条，C5级12条，C6级6条。
2股浅静脉第一对瓣膜功能测定
48例术前均行彩超检查，特征为下肢深静脉全程通畅，主干状扩张，股浅静脉第一对瓣膜处失去竹节状膨出外形；Valsalva试验可见股总静脉、股浅静脉、腘静脉中重度返流；浅静脉系统均扩张、迂曲；大隐静脉明显曲张60例，占95.2%，部分伴有小腿交通支静脉反流。
3手术方法
以患侧大腿根部腹股沟韧带下方两横指，耻骨结节外两横指交点为中心做皮纹切口，长6～8cm。大隐静脉高位结扎后游离股总和股浅静脉，并找出股浅静脉的第一对瓣膜，手指勒血(或让患者加大腹压观察股静脉瓣窦外膨形态)证实有血液反流，同时测量该处股浅静脉痉挛状态时的周长。取患侧大隐静脉血管段剪成一长方形的静脉片，宽0.8～1.0cm，长为所测周长的2/3。包绕缝合于瓣膜处的股浅静脉管壁外，使管腔缩窄约1/3。手指勒血试验证实应无血液返流。同时做大隐静脉抽剥术，交通支结扎。若有溃疡面予以清创处理。
术后将患肢抬高15o，被动或主动做足背屈曲运动和屈膝运动。术后当天不用止血药，第二天开始使用复方丹参制剂，口服肠溶阿司匹林和潘生丁共3个月，防止并发深静脉血栓。术后三月内白天穿弹力袜，增加静脉和淋巴回流。
4手术结果
本组48例63条患肢术后近期效果良好，症状和体征均完全或基本消失，溃疡创面在术后60天内愈合。63条患肢随访4年，疗效良好者57条，占随访病例的90.5%；患肢轻度肿胀6例，占9.50%；术后2周，彩超结果显示股浅静脉第一对瓣膜下方血管管径缩小，瓣窦与瓣膜远端比值恢复正常；Valsalva试验下未发现该对瓣膜有反流现象，说明静脉瓣膜功能恢复良好。
5讨论
5.1术中注意事项
缩窄比例是手术成功的关键。股浅静脉戴戒术最重要的并发症是静脉血栓形成，术中、术后均需高度重视[3]。一般环缩使股静脉保持其呈痉挛状态的口径。试验研究发现:股静脉管腔缩小1/3时，血流量仅减少10%;管腔缩小1/2时，血流量减少49%;而缩小2/3时，血流量减少65%以上，易引起回流障碍等不良后果[4]。因此包窄术瓣膜缩窄的比例通常不超过静脉周径的1/3，缩窄过度易引起血栓形成和血流量减少；反之缩窄不够会导致疾病复发。由于每条患肢静脉功能不全的严重程度是不相同的，因此缩窄比例易个体化，而且最多不能超过1/3。且术前必须了解瓣膜形态功能及瓣叶受损情况，严格掌握手术适应证。
5.2戴戒术的疗效
股浅静脉第一对瓣膜是关键性瓣膜，其位置恒定，靠上抗逆向压力作用最强，对下肢静脉功能影响极大，戴戒术后周径缩小，游离缘相互靠拢贴近，不能翻转向下，起到抗返流作用[5]。因此在处理曲张浅静脉的基础上，必须同时纠正深静脉的反流，才能有效降低静脉曲张的复发率。本组病例术后随访，浅静脉曲张的复发率为5.19%，相对较低。行股浅静脉戴戒术能够减少术后复发的概率。
深静脉瓣膜功能不全会导致静脉高压，从而引起下肢静脉性溃疡。本组资料中有12条患肢有静脉性溃疡患，术后溃疡均愈合，效果良好。行股浅静脉戴戒术有利于静脉性溃疡的愈合。利用自体大隐静脉片做戴戒材料，取材方便，无异物反应，费用低，不需特殊设备，便于推广，且效果良好。
为了确保手术疗效，同时消除病变的曲张静脉，还应进行2个辅助手术：(1)大、小隐静脉高位结扎切除及小腿曲张静脉剥脱；(2)交通支静脉结扎术。为防止血栓形成，术后应连续抗凝祛聚治疗3个月。
5.3股浅静脉戴戒术的优点
(1)无需切开静脉，术中不必钳夹阻断术区静脉，不损伤内膜，不会在静脉腔内残留异物，术后一般不会形成血栓；
(2)术中、术后无须用抗凝药物，不易引起术后伤口出血、血肿等并发症，可与浅静脉手术同期进行；
(3)手术时间短，操作简便，适用于年老体弱患者，适于在各级医院推广。
本组资料显示股浅静脉戴戒术不切开血管，并发症少，疗效满意，易于推广，是基层医院治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全较好的手术方法。
参考文献
[1]王深明.下肢深静脉瓣膜功能不全的外科治疗.中国普外基础与临床杂志,2006.13(6)：629—631.
[2]武小平.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全手术治疗40例分析.河南外科学杂志,2010,16(5):84-85.
[3]王启斌,范国才,毛养成.股浅静脉戴戒术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全96例.浙江医学,2009,31(1):91-92.
[4]陆民,孙建民,张培华.自体静脉移植段组织学和血流动力学研究.中华实验外科杂志,1989,6(2):158.
[5]闫争强,王妍心,王云检等.股浅静脉戴戒术64例.第四军医大学学报,2002,23(20):1843., 百拇医药(肖体现 廖茂平 钟伦维 黎磊)