PPH手术在混合痔临床诊治观察
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【摘要】目的:探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗混合痔的临床疗效及应用价值。方法:回顾性分析我院150例混合痔患者用不同的两种手术方法治疗效果，分为观察组(PPH法) 和对照组(外剥内扎法) 每组75例。观察指标:手术时间、术后出血、术后疼痛时间、住院时间、术后控便功能[尿潴留、肛门坠胀及肛门水肿等并发症发生率。结果: 观察组在手术时间、术后疼痛时间及住院时间均比对照组短，术中出血比对照组少，两组有显著统计学意义，P<0.05。观察组在尿潴留、肛门坠胀及肛门水肿总并发症率为13.3%(10/75);对照组总并发症率为46.6%(35/75)，两组有显著统计学意义，P<0.05;结论：吻合器痔上黏膜环切术安全、有效，恢复快，住院时间短，是一种有效的治疗混合痔方法。
【关键词】吻合器痔上黏膜环切术;混合痔;治疗效果
【中图分类号】R657.1+8
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231(2011)10-1607-02痔是一种肛肠外科常见病、多发病，是由于肛垫病理性下移、肥大及肛周皮下血管从血液淤滞而形成的团块，可伴有脱垂、出血等症状，约10%-20%有症状的痔需要手术治疗[1]。以往对痔的治疗采用的是外剥内扎术，对血栓性外痔采取痔剥离术，环形脱出的痔采用痔环切术[2]。近几年我院采用吻合器痔上黏膜环切术治疗混合痔75例，疗效显著，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 ：选取我院2006年5月~2011年3月收治的150例混合痔患者，将本组患者分为2组：观察组和对照组，每组75例，观察组男55例，女20例;年龄27～68岁，平均年龄45.6岁;病史2～25年，平均14.7年。Ⅲ期痔53例，Ⅳ期痔22例。痔手术史19例。对照组男56例，女19例;年龄29～70岁，平均年龄45.9岁;病史2.5～26年，平均14.3年。Ⅲ期痔46例，Ⅳ期痔29例。有痔手术史18例。两组的年龄、性别、病程基本相似，观察组与对照组统计学分析X2=1.32，P>0.05，两组患者之间具有可比性。
1.2痔切除吻合器：由上海医疗器械有限公司手术器械厂生产，其中包括肛管扩张器(CAD33)、33mm吻合器(HCS33)、带线器(sTl 00)、肛镜缝扎器(PSA33)。
1.3方法: 观察组采用吻合器痔上黏膜环切术治疗，对照组采用传统的外剥内扎法进行治疗,两组术后治疗均相同，术后当日禁食，以后可以进食无渣半流质或流质饮食，2d后改为普通饮食。评定标准[2](1)精细控便功能较差：术后有肛门坠胀感、肛门紧缩感和狭窄但无肛门失禁。(2)精细控便功能尚可：术后有肛门坠胀感及肛门紧缩感但无肛门失禁和狭窄;(3)精细控便功能良好：术后无肛门坠胀、肛门失禁、肛门紧缩感或狭窄。
1.4 观察指标:手术时间、术后出血、术后疼痛时间、住院时间;尿潴留、肛门坠胀及肛门水肿等并发症。
1.5 统计学处理应用SPSSl3.0软件，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验。
2结 果
2.1150例混合痔患者不同手术方法观察指标比较 观察组在手术时间、术后疼痛时间及住院时间均比对照组短，术中出血比对照组少，两组有显著统计学意义，P<0.05;结果见表1。
2.2 150例混合痔患者不同手术方法术后并发症比较 观察组在尿潴留、肛门坠胀及肛门水肿总并发症率为13.3%(10/75);对照组总并发症率为46.6%(35/75)，两组有显著统计学意义，P<0.05;结果见表1。
表1 150例混合痔患者不同手术方法术后及并发症比较
3讨论
吻合器痔上黏膜环切术即PPH手术，其目的是恢复肛垫的正常解剖结果，而不是切除脱垂的肛垫。PPH在齿状线上方2～3 cm处环形切除2~3 cm宽的直肠黏膜，然后将2个断端吻合，上提发生下移的肛垫并进行同定，使其恢复到正常的解剖位置[3]。PPH是意大利学者Longo在1998年首先报道用来治疗痔的，此后在世界范围内被迅速推广。2000年6月开始在国内也迅速开展，据不完全统计截止到2007年，国内PPH手术例数已近4万例，成为普及速度最快的手术之一[4]。PPH手术适用于以脱垂为主要症状的Ⅲ度、Ⅳ度环形内痔，但并不是对于所有痔此方法都是最佳方式。因肛管黏膜纤维化而导致的肛管黏膜不能顺利复位，导致Ⅳ度术后脱垂或者单个痔核脱出[5]，肛周手术史者若其手术后肛管疤痕严重，可能会因为荷包缝合困难而影响到吻合器头端的置入。如果女性患者直肠阴道隔薄弱，也不宜行PPH，这是因为术中吻合器击发或荷包缝合时易损伤阴道壁，从而导致直肠阴道瘘。术中注意事项：(1)荷包缝合的深度应在黏膜下层;(2)吻合口在齿状线上2cm为宜。荷包缝合线应在齿状线以上约3cm处;(3)缝线结扎不宜过紧;(4)对于女性患者，应避免牵拉线位于直肠前壁;(5)吻合器应保持关闭状态至少30s，并在拔出吻合器后仔细检查吻合环的完整性。
吻合器痔上黏膜环切术后并发症的防治：术后出血的防治：一般术后出血是因为直肠上下动脉主要分布在齿状线上1、5、9点胸膝位，一般动脉管径较小，断裂后可以自行止血，但是有约10%的患者的动脉管径较大，在手术时需要结扎;老年人血管硬化，自然收缩闭合相对困难，加之常常伴有高血压病，所以在术后出血不容易自止;直肠静脉丛无静脉瓣，使得静脉血可以逆流，致使黏膜下渗血不止[6][患者在术后没有充分休息、大便于结、食辛辣食物等，均可以导致创面出血，手术者经验不足，有时吻合器旋得不够紧吻合口出血渗入肠内不易发现[7]，所以术中吻合器必须旋紧，可在直肠内放置引流管以便于观察。对于合并高血压患者在术前降压至正常范围。在术后要密切观察患者的脉搏和血压，观察敷料有无渗血情况，如发现异常出血，及早处理。术后嘱患者减少活动，尽量卧床，禁止辛辣刺激食品。术后出血的处理：可以采用单纯结扎或缝合结扎出血点、电凝止血、加压包扎、直肠灌洗、注射硬化剂等方法治疗，再辅助于全身或者局部的止血药物。(2)术后排便功能障碍的防治：术后精细控便功能障碍的主要原因有[8]：吻合口位置过低;过度扩肛;术后肛管局部胀痛;术中同时处理外痔。亦或荷包线缝合太深，伤及肛门括约肌;吻合器选择不当，过大或过小均会造成直肠生理曲度周径发生改变，使其控便能力降低[9]。(3)术后出现吻合口的狭窄的防治：主要原因是吻合口过高且荷包缝合时不在一个平面。最初国内外的经验是将吻合口的位置作在齿状线上方5 cm，目前多数作者认为吻合口的位置作在齿状线上方2～3 cm，这样效果好，狭窄出现机会少[10]。若发生狭窄可采用肠镜下水囊扩张的方法，经3～4次扩张，患者的症状可明显好转。随着时间的推移，吻合口上的钉子脱落，再加上大便的扩张作用，症状将会有进一步的改善[11]。
总之，吻合器痔上黏膜环切术的优势在于：手术操作简单，具有微创性，并且手术方法容易掌握，手术时间短，术后患者疼痛轻，术中术后出血少，术后肛门失禁、肛门狭窄等并发症较少，术后肛门部皮肤及肛管无创面而护理简单，患者恢复快，住院时间明显缩短[12] ......
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