腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用
【摘 要】 目的 ：总结腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效。 方法： 回顾分析2006年3月至2011年3月我院腹腔镜联合胆道镜治疗82例胆总管结石的临床资料。 结果 ：82例胆囊结石合并胆总管结石患者，手术均获成功，无中转开腹。胆总管Ⅰ期缝合23例，手术操作时间100-200min，平均140min，平均住院时间9.2d(7-13d)。本组无一例胆漏；术后1-2d发生胆道出血2例，经过非手术处理治愈。本组术后6-12月随访无胆管狭窄发生，无胆总管结石复发，效果满意。结论 ：通过合理选择适应症和熟练掌握腔镜操作技巧，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是目前较为理想的一种创伤小、并发症少、安全可靠的微创手术方式。
【关键词】腹腔镜 ；胆道镜； 胆总管结石 ；胆总管探查
【中图分类号】R657.4+2
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231(2011)10-1668-02胆总管结石是临床的常见疾病、多发病，15%-18%的胆囊结石患者合并胆管结石[1]，自1991年philip[2]首例完成腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术。随着胆管影像诊断技术的进步和新型器械的应用，腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的适应症不断扩大，成为胆总管结石有效微创治疗方法。我院2006年3月至2011年3月，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石共82例取得了满意的疗效，现报告如下。
1治疗与方法
1.1一般资料 ： 本组82例，男38例，女44例，年龄34～72岁，平均年龄49岁。所有病例均为胆囊结石合并胆总管结石，术前经过B超、CT、ERCP、MR等检查确诊。本组病例选择要求均为择期手术，无肝：内胆管结石、无门脉高压史、无腹部手术史、无肿瘤史，其中胆总管单发结石40例，多发结石42例，伴发糖尿病7例、高血压9例。
1.2手术方法：本组患者全部常规气管插管全麻，体位与腹腔镜胆囊切除术基本相同，采用仰卧位头高足低向左稍倾斜位，建立人工气腹，腹压12-14mmHg。采用4孔法分别于剑突下、脐周、右肋弓与腋前线和右锁骨中线交点下方两横指处置Trocar,引入操作器械。常规探查后先解剖胆囊三角，处理胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离至胆囊管，不切除胆囊寻找胆道，先用钛夹夹闭之，作牵引用，分离显露胆总管，用胆道减压针穿刺胆总管，抽出胆汁后证实为胆总管，从其上段纵形剪开胆总管前壁1-2cm，置入胆道镜于胆管内，观察肝内外胆管是否有结石狭窄或新生物，发现结石，可用抓钳取出或用取石篮套出，对于较细的泥沙样小结石，可用大量的生理盐水冲洗，对于结石较大的或结石嵌顿不易取出者，可用碎石钳夹碎后再取出。经纤维胆道镜检查确认结石干净，胆总管未见明显炎症水肿者，以4-0或5-0可吸收缝线镜下Ⅰ期缝合胆总管。如果结石较多未能取尽或胆管壁炎症较重，胆总管置入适当型号的T型管，以4-0或5-0可吸收缝线镜下缝合胆总管切口，将T管长臂由右上腹引出，注水检查无漏水后，然后常规切除胆囊并取出，胆总管切口处喷洒生物胶或将大网膜提起覆盖T管周围。于温氏孔处置入腹腔引流管一根另戳孔引出体外，分别固定T管、引流管。
2结果
本组82例手术均获成功，无中转开腹，手术操作时间100-200min，平均140min，平均住院时间9.2d(7-13d)；胆总管Ⅰ期缝合23例；71例一期在腹腔镜联合胆道镜下碎石取石，取净胆道结石，另11例术后分别1～3次不等经T管窦道碎石取石取净结石；术后72h～96h拔除腹腔引流管(连续24h无液体引出，未出现腹膜刺激征)；术后3-4周常规经T型管胆道造影，无异常连续夹管后拔管；本组无一例胆漏；术后1-2d发生胆道出血2例，T管引出少量的血性胆汁，给予抗炎止血等治疗后出血停止；本组术后6-12月随访无胆管狭窄发生，无胆总管结石复发，效果满意。
3讨论
肝胆管结石是我国的常见的肝胆疾病之一，在结石性胆道疾病中占有较高的发病率。传统的开腹手术行胆总管探查取石T管引流手术创伤相对较大，对患者生活造成不便。内镜下oddis括约肌切开术(EST)是近年来处理胆总管结石的另一种微创治疗方法，该法治疗胆总管结石的有效率与腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)近似，但对肝内胆管结石基本无效，而且逆行感染、胰腺炎、肠功能紊乱并发症较高[3]，而且合并胆囊结石的患者需行两次手术，增加患者经济负担和心理负担。随着胆管影像诊断技术的进步，新型器械的应用在腹腔镜胆囊切除术广泛开展的基础上，腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的适应症不断扩大，治疗效果满意。有学者[4]认为LCBDE是目前利用微创技术治疗胆囊结石，并发肝内、外胆管结石的首选治疗方法。作为一项新的手术方法，要求术者既有丰富的胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜和纤维胆道镜操作技术，我们总结以下经验。
3.1 病例的选择 ：手术的成功的关键在于手术前病例选择，我们总结LCBDE手术适应症为：①原发性或继发胆总管结石诊断明确；②B超、CT及术中胆道造影不能排除胆总管结石，尤其肥胖、高血压、不能耐受开腹者；③胆管内径>8mm，无囊性扩张；④胆总管内结石应小于2cm，结石个数不能太多；⑤无慢性萎缩性胆囊炎、无急性化脓性、坏疽性胆囊炎，无mirrzzi综合征，无胆管狭窄，无LC的禁忌症。LCBDE手术禁忌症：①医生无熟练开腹胆总管探查术的操作能力或没有熟练的LC技能；②经多次胆道手术，腹腔粘连严重者；③肝门部解剖异常者；④患者情况不稳定，不能耐受气腹者；⑤肝内胆管结石，肝外胆管结石多发巨大者。
3.2手术操作要点：
(1) 术中造影的必要性 经胆囊管造影已逐渐被我们重视，术中发现胆总管明显增粗，直径大于10mm、胆总管张力较高；胆囊管直径增粗，B超提示胆囊内小结石或泥沙样结石；既往有梗阻性黄疸病史等应行经胆囊管造影。
(2) 胆总管切开部位 牛军等[5]报道，胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3cm，下方0.8cm，各有一横行小血管，期间为无血管区。我们选择胆总管切开部位在血管相对较少处，便于止血，先切开胆总管浆膜，再电凝胆总管前壁血管，以尽量缩小胆总管的热传导损伤范围，若发现较大的血管应尽量避开，也可在血管近侧丝线结扎。
(3) 胆总管T管引流与Ⅰ期缝合的选择 LCBDE是否留置T管引流是腹腔镜胆道外科手术的讨论热点，结合文献，我们认为胆管扩张者留置T管主要目的在于引流炎性胆汁，有利于胆道感染的控制和便于术后胆道镜检查及清除胆道残石，很好地预防胆漏并发症。Ⅰ期缝合与留置T管引流治疗相比较手术时间相对较短、操作容易、术后恢复较快[6]，对于不放置T管引流Ⅰ期缝合，我们认为应以下标准：①初次发病或反复发作次数不多，病程不长，非急性发作期内的胆囊结石伴胆管结石的患者；②胆总管内单枚结石或结石数量较少及泥沙样结石，胆总管无明显炎症；③胆总管探查取石后行术中胆总管造影阴性者；④胆道镜证实肝内、外胆管内无结石残留，胆总管下段通畅无狭窄；⑤手术时未对胆总管反复探查、刺激不大者，胆总管探查缝合后无张力或张力不高。
3.3 并发症的预防与处理：
(1) 胆漏 我们预防胆漏的经验：T管的短臂不能过短；缝合针使用无损伤的针线，针距1.5-2.0mm，间断缝合；缝合后T管注水检查有无漏液；缝合处可喷涂医用生物凝胶，用大网膜粘贴；腹腔内T管要有一定弯曲度，皮肤处应双线固定；拔管时间应长于6周以上。
(2) 胆道出血 胆道出血常见原因一般为反复取石器械对胆管的损伤，因此，胆道取石时应轻柔，最好胆道镜下取石，以减少对胆管的副损伤。
(3)残石与胆管狭窄 对于胆管残余结石处理，术后可经窦道纤维胆道镜取石，结石大时可通过液电碎石后取石；缝合胆总管时边距不要过大，对于切口出血大多数纱布压迫止血，减少对胆总管的电凝可预防胆道狭窄。
综上所述，通过合理选择适应症和熟练掌握腔镜操作技巧，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是目前较为理想的一种创伤小、并发症少、安全可靠的微创手术方式。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2000：1274.
[2]Jonsin AG. Proximal gastril vagotomy does it have a place in future management of pepticulcer [J]. World J Surg ; 2000,24
[3]牟一平，牟永华.腹腔镜胆总管探查一期缝合[J].肝胆外科杂志，2009：17(3)：168-169.
[4]Lien H H, Huang C C, huang C S, et al. Laparoscopic commom bile duct exploration with T-tube choledochotomy for the management of choledocholithiasis [J]. J Laparoscopic Adv Surg Tech A, 2005;15(3):298-302.
[5]牛军，杨庆林，电视腹腔镜胆管切开纤维胆道镜取石T管引流术的研究[J].中华实验外科杂志，1993：10(1)：9-11., http://www.100md.com(李占宝)
【关键词】腹腔镜 ；胆道镜； 胆总管结石 ；胆总管探查
【中图分类号】R657.4+2
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231(2011)10-1668-02胆总管结石是临床的常见疾病、多发病，15%-18%的胆囊结石患者合并胆管结石[1]，自1991年philip[2]首例完成腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术。随着胆管影像诊断技术的进步和新型器械的应用，腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的适应症不断扩大，成为胆总管结石有效微创治疗方法。我院2006年3月至2011年3月，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石共82例取得了满意的疗效，现报告如下。
1治疗与方法
1.1一般资料 ： 本组82例，男38例，女44例，年龄34～72岁，平均年龄49岁。所有病例均为胆囊结石合并胆总管结石，术前经过B超、CT、ERCP、MR等检查确诊。本组病例选择要求均为择期手术，无肝：内胆管结石、无门脉高压史、无腹部手术史、无肿瘤史，其中胆总管单发结石40例，多发结石42例，伴发糖尿病7例、高血压9例。
1.2手术方法：本组患者全部常规气管插管全麻，体位与腹腔镜胆囊切除术基本相同，采用仰卧位头高足低向左稍倾斜位，建立人工气腹，腹压12-14mmHg。采用4孔法分别于剑突下、脐周、右肋弓与腋前线和右锁骨中线交点下方两横指处置Trocar,引入操作器械。常规探查后先解剖胆囊三角，处理胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离至胆囊管，不切除胆囊寻找胆道，先用钛夹夹闭之，作牵引用，分离显露胆总管，用胆道减压针穿刺胆总管，抽出胆汁后证实为胆总管，从其上段纵形剪开胆总管前壁1-2cm，置入胆道镜于胆管内，观察肝内外胆管是否有结石狭窄或新生物，发现结石，可用抓钳取出或用取石篮套出，对于较细的泥沙样小结石，可用大量的生理盐水冲洗，对于结石较大的或结石嵌顿不易取出者，可用碎石钳夹碎后再取出。经纤维胆道镜检查确认结石干净，胆总管未见明显炎症水肿者，以4-0或5-0可吸收缝线镜下Ⅰ期缝合胆总管。如果结石较多未能取尽或胆管壁炎症较重，胆总管置入适当型号的T型管，以4-0或5-0可吸收缝线镜下缝合胆总管切口，将T管长臂由右上腹引出，注水检查无漏水后，然后常规切除胆囊并取出，胆总管切口处喷洒生物胶或将大网膜提起覆盖T管周围。于温氏孔处置入腹腔引流管一根另戳孔引出体外，分别固定T管、引流管。
2结果
本组82例手术均获成功，无中转开腹，手术操作时间100-200min，平均140min，平均住院时间9.2d(7-13d)；胆总管Ⅰ期缝合23例；71例一期在腹腔镜联合胆道镜下碎石取石，取净胆道结石，另11例术后分别1～3次不等经T管窦道碎石取石取净结石；术后72h～96h拔除腹腔引流管(连续24h无液体引出，未出现腹膜刺激征)；术后3-4周常规经T型管胆道造影，无异常连续夹管后拔管；本组无一例胆漏；术后1-2d发生胆道出血2例，T管引出少量的血性胆汁，给予抗炎止血等治疗后出血停止；本组术后6-12月随访无胆管狭窄发生，无胆总管结石复发，效果满意。
3讨论
肝胆管结石是我国的常见的肝胆疾病之一，在结石性胆道疾病中占有较高的发病率。传统的开腹手术行胆总管探查取石T管引流手术创伤相对较大，对患者生活造成不便。内镜下oddis括约肌切开术(EST)是近年来处理胆总管结石的另一种微创治疗方法，该法治疗胆总管结石的有效率与腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)近似，但对肝内胆管结石基本无效，而且逆行感染、胰腺炎、肠功能紊乱并发症较高[3]，而且合并胆囊结石的患者需行两次手术，增加患者经济负担和心理负担。随着胆管影像诊断技术的进步，新型器械的应用在腹腔镜胆囊切除术广泛开展的基础上，腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的适应症不断扩大，治疗效果满意。有学者[4]认为LCBDE是目前利用微创技术治疗胆囊结石，并发肝内、外胆管结石的首选治疗方法。作为一项新的手术方法，要求术者既有丰富的胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜和纤维胆道镜操作技术，我们总结以下经验。
3.1 病例的选择 ：手术的成功的关键在于手术前病例选择，我们总结LCBDE手术适应症为：①原发性或继发胆总管结石诊断明确；②B超、CT及术中胆道造影不能排除胆总管结石，尤其肥胖、高血压、不能耐受开腹者；③胆管内径>8mm，无囊性扩张；④胆总管内结石应小于2cm，结石个数不能太多；⑤无慢性萎缩性胆囊炎、无急性化脓性、坏疽性胆囊炎，无mirrzzi综合征，无胆管狭窄，无LC的禁忌症。LCBDE手术禁忌症：①医生无熟练开腹胆总管探查术的操作能力或没有熟练的LC技能；②经多次胆道手术，腹腔粘连严重者；③肝门部解剖异常者；④患者情况不稳定，不能耐受气腹者；⑤肝内胆管结石，肝外胆管结石多发巨大者。
3.2手术操作要点：
(1) 术中造影的必要性 经胆囊管造影已逐渐被我们重视，术中发现胆总管明显增粗，直径大于10mm、胆总管张力较高；胆囊管直径增粗，B超提示胆囊内小结石或泥沙样结石；既往有梗阻性黄疸病史等应行经胆囊管造影。
(2) 胆总管切开部位 牛军等[5]报道，胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3cm，下方0.8cm，各有一横行小血管，期间为无血管区。我们选择胆总管切开部位在血管相对较少处，便于止血，先切开胆总管浆膜，再电凝胆总管前壁血管，以尽量缩小胆总管的热传导损伤范围，若发现较大的血管应尽量避开，也可在血管近侧丝线结扎。
(3) 胆总管T管引流与Ⅰ期缝合的选择 LCBDE是否留置T管引流是腹腔镜胆道外科手术的讨论热点，结合文献，我们认为胆管扩张者留置T管主要目的在于引流炎性胆汁，有利于胆道感染的控制和便于术后胆道镜检查及清除胆道残石，很好地预防胆漏并发症。Ⅰ期缝合与留置T管引流治疗相比较手术时间相对较短、操作容易、术后恢复较快[6]，对于不放置T管引流Ⅰ期缝合，我们认为应以下标准：①初次发病或反复发作次数不多，病程不长，非急性发作期内的胆囊结石伴胆管结石的患者；②胆总管内单枚结石或结石数量较少及泥沙样结石，胆总管无明显炎症；③胆总管探查取石后行术中胆总管造影阴性者；④胆道镜证实肝内、外胆管内无结石残留，胆总管下段通畅无狭窄；⑤手术时未对胆总管反复探查、刺激不大者，胆总管探查缝合后无张力或张力不高。
3.3 并发症的预防与处理：
(1) 胆漏 我们预防胆漏的经验：T管的短臂不能过短；缝合针使用无损伤的针线，针距1.5-2.0mm，间断缝合；缝合后T管注水检查有无漏液；缝合处可喷涂医用生物凝胶，用大网膜粘贴；腹腔内T管要有一定弯曲度，皮肤处应双线固定；拔管时间应长于6周以上。
(2) 胆道出血 胆道出血常见原因一般为反复取石器械对胆管的损伤，因此，胆道取石时应轻柔，最好胆道镜下取石，以减少对胆管的副损伤。
(3)残石与胆管狭窄 对于胆管残余结石处理，术后可经窦道纤维胆道镜取石，结石大时可通过液电碎石后取石；缝合胆总管时边距不要过大，对于切口出血大多数纱布压迫止血，减少对胆总管的电凝可预防胆道狭窄。
综上所述，通过合理选择适应症和熟练掌握腔镜操作技巧，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是目前较为理想的一种创伤小、并发症少、安全可靠的微创手术方式。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2000：1274.
[2]Jonsin AG. Proximal gastril vagotomy does it have a place in future management of pepticulcer [J]. World J Surg ; 2000,24
[3]牟一平，牟永华.腹腔镜胆总管探查一期缝合[J].肝胆外科杂志，2009：17(3)：168-169.
[4]Lien H H, Huang C C, huang C S, et al. Laparoscopic commom bile duct exploration with T-tube choledochotomy for the management of choledocholithiasis [J]. J Laparoscopic Adv Surg Tech A, 2005;15(3):298-302.
[5]牛军，杨庆林，电视腹腔镜胆管切开纤维胆道镜取石T管引流术的研究[J].中华实验外科杂志，1993：10(1)：9-11., http://www.100md.com(李占宝)