CRRT在颅脑损伤后急性肾衰竭中的临床观察与护理
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【中图分类号】R473.5
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231(2011)10-1671-01急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是交通事故颅脑损伤患者的常见并发症和重要死亡原因。由于患者病情危重，全身情况较差，血流动力学状态不稳定且颅内高压，故不能耐受常规间隙性血液透析治疗[1]，我院运用连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)对21例颅脑损伤后ARF患者进行救治,，经认真观察和护理，取得了良好疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：我院2009年3月至2011年6月收治21例颅脑损伤并发ARF的患者：男13例，女8例，年龄32~85岁，平均60.6岁。
1.2治疗方法：患者均为股静脉置管，置换液配方可根据患者病情、血糖及电解质情况而定，一般用0.9%氯化钠3000ml，5%葡萄糖170ml，注射用水810ml，10%氯化钾5ml-12ml，25%硫酸镁3.2ml和10%氯化钙0.63g配置，均以前稀释法输入置换液，流量4000-4200ml/h，治疗时间12 h ，血流量180~280ml/min，每次脱水量根据病情设置在1~5Kg，采用低分子肝素抗凝。患者在治疗前后抽血检测肾功能、电解质和血气分析等指标。
1.3临床观察指标：行CRRT治疗前和治疗后查患者血清肌酐(Scr)、血清尿素氮(BUN)、超敏C-反应蛋白(CRP)、血生化、pH值。
1.4统计学方法：所有计量资料以±s表示，采用SPSS13.0 进行统计分析，两样本均数比较采用t检验，以P< 0.05为有显著性差异。
2结果
CRRT对患者毒素的清除、电解质及酸碱平衡纠正的情况：行CRRT12h后患者血清肌酐(Scr)、血清尿素氮(BUN)、超敏C-反应蛋白(CRP)较治疗前均显著下降(P<0.05)，肾功能明显改善，电解质失衡得到纠正，治疗前后的差异有统计学意义，见表1。
表1 CRRT对患者肾功能、血电解质和血气分析指标的影响(±s)
治疗前治疗后P值Scr(μmol/L)428.49±157.29276.25±110.93>0.05BUN(mmol/L)26.19±8.7613.78±5.26<0.05CRP115.10±64.8056.81±39.99<0.05Na+(mmol /L)142.10±3.98141.44±3.10<0.05K+(mmol /L)5.20±0.604.65±0.40<0.05Cl-(mmol /L)96.60±2.8898.98±2.30<0.05pH7.29±0.817.38±0.48<0.05
3护理
3.1病情观察：每隔5~15min检测生命体征1次，随时观察神志、中心静脉压、血液管路的变化。凝血通常最先发生在血滤器，故应密切观察血滤器两端盖内的血液分布是否均匀，血滤器上的纤维颜色有无变深，管道内有无血液分层，静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬，跨膜压是否进行性升高。可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量来预防。注意病人皮肤有无出血点、瘀斑及口腔黏膜、消化道等有无出血发生。
3.2预防感染：CRRT血管通路中深静脉置管为首选，而深静脉置管最常见的并发症是感染和败血症，故应做好深静脉置管的护理。严格按照无菌操作技术进行，避免发生感染现象，每日用碘伏消毒穿刺处，更换无菌透明贴膜，注意保持置管周围皮肤清洁、干燥，观察穿刺处有无红肿、渗出，并观察有无畏寒、发热等全身反应。若有，首先考虑留置导管内细菌繁殖所引起的全身感染，应立即通知医师拔除，并将导管前端剪下行细菌培养。临床预防导管相关感染的主要措施为正确、严格的无菌操作与日常护理[2]。
3.3防止空气栓塞：血滤器及管路之间要紧密连接，每袋置换液用完后应及时更换，防止空气由置换液管路进入血液。在用生理盐水冲洗管路及滤器时认真排出所有空气，管道连接处接合牢固，检查空气报警器、监测器及空气捕捉器液面，使静脉壶液面保持在2/3～3/4水平。若液面过低,应及时用注射器从侧孔抽吸，提升液面。治疗开始，待静脉管端排尽所有空气，才能与病人连接；治疗中及时更换置换液袋，避免空气进入体外循环。
4讨论
急性肾衰竭是颅脑损伤患者的严重并发症，死亡率高，原因除神经源性肾功能损害、休克及早期过分限制补液量外，救治过程中短期内重复大量使用甘露醇亦可促使肾功能衰竭。近年来的研究表明，CRRT作为一种新技术适合于多器官功能衰竭、高分解代谢状态及需静脉内营养支持等患者，具有维持心血管稳定性及脑灌注，维持水、电解质和酸碱平衡，是重症ARF伴血流动力学不稳定、脑水肿、高分解代谢和严重液体负荷的首选[3]，本研究治疗后所有患者血BUN、Scr、电解质紊乱、代谢性酸中毒均得到较好改善，血氧饱和度明显提高，特别是症状改善显著，与相关研究报道相符[4]。
CRRT所救治的患者病情多较危重，因此CRRT的临床护理也成为重症护理的内容之一，护士需具备较高的业务水平，预见、观察CRRT出现的并发症和护理风险，及时进行护理干预是患者安全、成功、高效进行CRRT的关键，高质量的护理能最大限度发挥CRRT在救治急危重症患者中的作用，减少CRRT患者的并发症，提高患者的耐受性[5] ......
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